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呼吸科各项规章制度

呼吸科各项制度

一、查房制度

呼吸科的医护人员在查房时必须遵守以下制度：

1.科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住

院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加。经治医师要

向上级医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题。医

护人员要认真执行上级医师的指示。

2.查房前，医护人员要做好准备，如准备好病历、X光片、

各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

3.主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两

次，住院医师对所管病员每天必须查房2次。

4.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请上级医师临时检查病员。

5.查房内容：

1）科主任、主任医师、副主任医师查房：要解决疑难病

例、危重病例及审查新入院病员的诊断、治疗计划；决定重大

手术及特殊检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取

医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。

2）主治医师查房：要求对所管病人分组。对每位病员进

行系统查房，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情

况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病员出、转院等。

3）住院医师查房：全面巡视所管每位病员，对各项检查

结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，

同时要了解病人思想情况，做解释、安慰等思想工作。

二、病历书写制度

呼吸科的病历书写必须遵守以下制度：

1.严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执

业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、

隐匿和销毁病历。

2.住院病历的首页必须按照卫生部规定及我院的新首页填

写要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住

院医师病历质量。

3.科主任对病历终末书写质量负责，病房医师组长对运行

各环节病历书写和管理质量负责。

4.科室必须认真对待病案科病案检查医师签发的不合格病

历通知单，并对病历进行完善。

5.住院病历必须在24小时内完成。急诊病人入院后3小

时内必须写病程记录，8小时内完成急诊入院记录。

6.主治医师必须在24小时内对新入院病人进行查房，并

在病历中体现查房意见。

7.急诊病人入院3日内、门诊入院病人7日内必须有科主

任或付主任以上医师查房，并在病历中体现。

8.住院病历一律用兰黑墨水钢笔书写，各种文字记录一律

用中文，病历中与病人有关的一般项目，必须诸项填写，做到

完整无缺。

9.主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完

成。

10.科主任的终末病历签字必须在病人出院的当月完成。

11.死亡病历讨论必须在两周内完成。

1.手术记录必须在手术后24小时内完成，第一术者必须

亲自书写或审阅手术记录并签字。

2.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。

3.各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必

须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，并及时返还。

4.杜绝患者及亲属接触病历的现象，禁止病房医师私自接

触和复印病历的现象，保管好住院病历，防止丢失。

5.门诊病历必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内

容，处方必须符合相关规定，抄方取药不得超过三次。

6.门诊手册交由病人保管，门诊病历由医院保管，图像资

料交由病人保管。门诊医护人员不得私自扣留或借出门诊病历，

确实需要到病案科办理借阅手续。各科分诊台护士要管理好门

诊病历，方便患者就诊，利于病案科及时回收。

7.病员出院须经主治医师或科主任同意，写出院小结，并

于前一日填写出院通知单，出院当日在住院收费处结账，办好

出院手续。应交清公物，用过的物品，要及时换洗、消毒。病

情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说

服无效，应报告科主任批准，并由病员或家属出具手续。应出

院而不出院者，要耐心做好思想工作，必要时通知其所在单位

协助作好出院工作。

8.病员转院，由科室提出，医务部批准，提前与转入医院

联系，征得同意后方可转出。病员转院，或转入疗养院只带病

历摘要。病情较重的病员转院时，应派人护送并带急救药品和

器材，途中有生命危险者，一般不得转院。