云南省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表.docxVIP

附件8

云南省职业健康检查机构开展外出职业健康

检查项目备案申请表

机构名称

申请项目

□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类

□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类

□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）

外出职业健康检查人员、仪器、车辆等情况

人员情况

是否满足外出服务体检人员□是□否

设备（仪器）配置情况

是否满足外出服务的设备（仪器）□是□否

车辆配置

情况

车牌号码：

□配备车载DR

□医学影像检查满足放射防护管理要求

□配备移动隔声室、纯音电测听仪

□其他__________________________

质量控制

措施

是否具有外出质量控制措施□是（提供清单）□否

信息化体检系统情况

□具有局域网体检信息系统

□其他__________________________

本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。

申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：

年月日