二级医院管理评审准备建议课件.pptVIP

法-方法、做法所涉及的的法律、法规、规章制度、诊疗规范、技术操作规程是否相符，包括依据诊疗登记范围开展诊疗活动★人员依法执业★环-环境就诊流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、洁污分开）、急诊通道、消防通道及设施、各种标识、警示、应急呼叫系统、残障卫生间、叫号系统、空气效果与监测（手术室、病理科等）、医患所处环境的日常清洁和消毒管-标准的依从性，体现在制度、流程的执行上门诊、住院、手术管理：查对制度和患者身份识别★核心制度落实、急危重症患者管理、围手术期患者管理、住院超过30天的管理、手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监测与上报★医疗技术管理、医疗风险管理、高风险技术操作人员授权及动态管理★日常质量与安全指标监测与管理、“危急值”管理★麻醉复苏管理重点部门、重点科室管理：急诊预检分诊★重点病种的急诊服务流程★急会诊★手术室、供应室、产房、新生儿科、重症医学科、血透室、介入科、内镜室等管理与评审标准的依从性医疗文书书写与管理：?及时性、规范性、连续性?病历书写合格率、甲级病历率、病案3日、7日归档率护理管理优质护理服务★以病人为中心的整体护理临床科室自查的关注点急救药品（急救车）：全院统一品种和数量，全部必须做到“三定”管理容易出现的问题：避光药品有无避光措施，药品与定位图是否相符，高危标识、看似听似标识是否规范；账物是否相符。01药品02第一二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。容易出现的问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，如地佐辛注射液，苯巴比妥钠注射液，曲马多注射液支，要及时清点补充；属于病人当天医嘱没有使用的，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房。高危药品按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。容易出现的问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如氯化钾注射液。6、危险化学品按保卫处的统一要求，规范管理，账物相符，并分别按性质存放于易燃易爆柜，酸碱柜，粘贴标识。4、备用药品的品种、基数按照申报基数清点，交接班登记本符合要求。容易出现的问题：（1）标签中的药品名称是否规范，；（2）备用口服药品没有使用登记或流水账；5、临床科室的大输液库存条件是否符合要求，是否放置在地脚架或药架上，数量与申报基数是否相符。迎检前科内要预先做好一次环境的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱及冰箱温度监测、抢救车定位、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。环境手术室、ICU、消毒供应中心内窥镜室等院感重点科室，环境及环境学监测要符合规范，并严格遵循三区划分管理。01迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许，送至医学影像科检查，实在需要床边检查，可安排夜班进行检查（陪审员夜间不会检查）。02*二级医院等级评审现场评审建议迎检准备一般包括：现场准备资料准备访谈准备现场迎检的准备STEP1STEP2STEP3STEP4评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上，从态度和行动上表现出欢迎。选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。（一）现场准备迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监护室、监护病房”等字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，12比喻说：床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会影响医院整体条款判定。手术室、ICU、消毒供应中心等院感重点科室，评审员在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生