等级医院现场评审注意事项.ppt

针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况药学部4.15.2.4BC医生在患者入院时应及时填写身份证号码，方便麻醉药品处方数据统计医务处患者的身份证号在病案首页不是要求的必填项目，部分病历仍然没有填写患者身份证号。其他问题急救药品（急救车）：全院统一15个品种和数量，基本做到“三定”管理。存在问题：一部分科室急救车上的遮光纸没到位，要求尽快购买；耳鼻喉科（三楼）急救车内药品与定位标签不符；疼痛科急救车上放置有非急救药品，已现场整改。logo第二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。存在问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，骨科一病区的地佐辛注射液少4支，骨科四病区的苯巴比妥钠注射液少1支，骨科五病区的曲马多注射液少1支，要求及时补充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，属于病人当天医嘱没有使用，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房；感染科和骨科II病区没有加锁，现场要求整改。高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支，没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正在整改。备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按规定申报基数，交接班登记本符合要求。存在问题：（1）药品标签中药品名称不规范，尤其内分泌科I、II病区存在大量不规范标签，要求尽快整改，更换标签；（2）个别科室的备用口服药品没有使用登记或流水账，如眼科中心；所有临床科室的大输液库存条件符合要求，已放置在地脚架上，但是数量与申报基数不符，需要尽快整改，尤其急诊科输液库存量大要求尽快用完，按基数管理。第三部分迎检注意事项迎检准备须知一、现场准备评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上显示出欢迎。选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监护室、监护病房”字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，包括床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会影响医院整体条款判定。医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫计委的数据为准，避免评审时被认为提供虚假数据。手术室、ICU、消毒供应中心、P2级实验室等院感重点科室，评审员在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。信统处提供的申请书数据编制床位3260张，平均开放床位2802张，医院建筑总面积357552平米医院网站介绍数据2014版太和医院年鉴介绍数据该条款自评为A，依据C2，此条款将被否决为D2015版太和院规迎检时不得拿出受检！制度流程汇编太和院规原因1：同一年发布版本存在制度内容不一致太和院规仅有15个预案新版预案汇编287个预案原因2：对照评审标准所要求建立的制度缺失内容太多，不能满足迎检需要。例如无危急值报告制度，投诉管理办法，医疗安全不良事件报告制度等。迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许，送至医学影像中心检查，实在需要床边检查，夜班进行检查。各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处，请勿形同虚设。健教中心招募实习生、门诊部招募禁烟志愿者于11月17号到位，初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务：巡视劝阻在医疗区吸烟，并拾捡烟头，同时提供问路指引。手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加志愿者人数。迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊，门诊部负责医、护