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长期护理保险协议定点医护机构评价指标

机构名称：（盖章）年月日

一级指标

二级指标

分值

评价内容

得分要求

评分方式

机构设置

（2分）

--

2分

机构内设置长期护理保险管理部门，并设置独立的护理区域。

有以下情形的，应给予相应扣分：

——未设置长期护理保险管理部门的；

——未设置独立的护理区域的。

实地查看。

服务环境

（9分）

场所环境

5分

服务场所通风良好，干净整洁，空气清新无异味。

通风条件整体良好，无憋闷感，局部空间有轻微异味，给予相应扣分。

通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异

味，不得分。

实地查看。

床单位环境

4分

服务对象床单位干净整洁，物品摆放整齐有序。

不符合要求的，给予相应扣分。

实地查看。

服务人员

（9分）

人员配备

3分

指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。

不符合要求的，给予相应扣分。

查阅机构人员配置情况及人员劳动合同

（劳务协议）。

资质能力

2分

医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。

不符合要求的，给予相应扣分。

查阅服务人员资质证书。

一级指标

二级指标

分值

评价内容

得分要求

评分方式

服务人员

（9分）

仪容仪表

1分

提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。

有以下情形的，应给予相应扣分：

——未统一着装、佩戴工牌的；

——语言不得体的。

实地查看。

人员培训

3分

每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。

1）有一项培训未按要求开展的，给予相应扣分。2）全部未按要求开展的，不得分。

查阅培训计划、培训记录、培训总结等信

息。

服务过程

（40分）

协议签订

2分

与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构和服务对象的名称/姓名、地址/住所、联系方式；开展护理服务的地点、方式和期限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处

理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。

未签订协议的，不得分。

协议内容不符合要求的，给予相应扣分。

查阅协议。

需求及风险评估

9分

对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不限于身体状况、危险因素、服务对象其他需求。

未进行评估并形成评估报告的，不得分。

评估内容不全面、不完整的，给予相应扣分。

查阅评估记录及评估报告。

服务计划编制

9分

根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；特殊情况处理；其他注意事项等。

未制定服务计划的，不得分。

为服务对象制定不合理的服务计划，诱导服务对象选择的，不得分；

服务计划内容不全面、不完整的，给予

相应扣分。

查阅服务计划。

一级指标

二级指标

分值

评价内容

得分要求

评分方式

服务过程

（40分）

服务提供

2分

应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正确、规范宣传，并提供咨询服务。

未提供政策宣传及咨询服务的，不得分。

未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣传手册的，给予相应扣分。

政策宣传不准确、不规范的，给予相应扣分

实地查看、查阅宣传材料及咨询服务记录等。

4分

应按照服务计划提供护理服务。

未按照服务计划提供服务的，给予相应扣分。

实地查看、查阅记录。

6分

服务人员应熟练掌握DB37/T4557及相关操作规程，并按要求提供护理服务。

有以下情形的，应给予相应扣分：

——未按相关要求提供服务的；

——服务人员掌握不熟练的。

查阅操作规

程、现场访谈。

4分

应及时、准确、完整记录服务过程，并签字确认。

有以下情形的，应给予相应扣分：

——记录不及时的；

——记录不准确的；

——记录不完整的；

——没有签字确认的。

查阅服务过程记录。

4分

应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显变化时，应及时进行评估。应根据评估结果及时变更服务计划。

有以下情形的，应给予相应扣分：

——未定期评估的；

——服务对象身体状况发生明显变化时，未及时评估