国际疾病分类ICD在医疗保险和医院管理中的应.pptVIP

国际疾病分类（ICD）

在医疗保险和医院管理中的应用杭州市第一人民医院主讲陈斌高级统计师01随着医保改革的深入，控制医疗费用过度增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类和严重程度付费的方式。02临床路径的实施03单病种质控上报推广使用ICD-10的意义诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups)是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组，然后决定医院该得到多少补偿321DRG的概念美国基本的DRGs编码是1976年对70万出院病历总结的基础上研究成功的01美国卫生部与1983年公布的。021988年公布了AP-DRGs031993年公布了APR-DRGs042001年公布了IR-DRGs05国际疾病分类与医保付费1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用--老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金Medicaid）。010201DRG在美国的应用情况DRG在美国的应用情况1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。?DRG在美国的应用情况第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。?DRG在美国的应用情况第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。抽取2100家医院中的40万份病例。分成136个二次诊断。第二代DRGs采用了ICD-9-CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。123DRG在美国的应用情况01020304诊断使用（ICD-9,_ICD-10)手术使用(ICD-9-CM3)将国际疾病分类和手术操作分类定为国标我国从1987年，推广使用国际疾病分类05它是卫生部信息系统的标准。国际疾病分类（ICD）在我国的应用ABC医生编码：德国中国：病案人员编码病案人员编码：美国、澳大利亚国际疾病分类的实施国际间的卫生统计信息交流临床流行病学研究卫生统计、死因研究病案管理医疗付费医疗质量控质临床路径管理ICD-10的应用按服务项目付费01单病种付费02DRG付费03病例组合付费04DRGandPPS付费05疾病分类与医疗付费根据诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响将病人的疾病与所发生的费用相结合。将资源消耗相近的分到同组国际疾病分类与医保付费国际疾病分类与医保付费DRG的指导思想通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用的标准化，有助于加强医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制。DRGs除了用于付款分类外，还被广泛应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面DRGs用于医疗费用支出的基本出发点，医保的给付方不是按照病人在医院的实际话费付账，而是按