食物中毒个案调查表.pdfVIP

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附件1食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故发生单位:地址:

发生时间:日时分进食时间:日时分

中毒人数:进食人数:死亡人数:

可疑中毒食品:

中毒表现:(在横线上打√或者填写具体描述)

1.恶心2.呕吐(次/天)3.腹痛4.腹泻(次/天)

5.头痛6.头晕7.发热(℃)8.脱水9.抽搐

10.青紫11.呼吸困难12.昏迷

若有腹泻,腹泻物性状:1)洗肉水样2)米泔水样3)糊状4)其他

其他症状:

救治情况:

就诊或所处地点:临床诊断:

主要治疗措施:

用药情况:

治疗效果:

其他事项:

报告人姓名:工作单位:

联系地址:联系电话:

处理情况记录:

记录人签字:记录时间:年月日

-1-

附件2食品卫生事件报告卡表号:卫统14表

制表机关:卫生部

批准机关:国家统计局

批准文号:国统函[2002]号

有效期至:

事件编号:□□□□□事件类型:重大□普通□

一、事件情况:

发生日期:年月日

发生地点:省(自治区、直辖市)市(区、盟)县(区、旗)乡(镇、

街道)

发生场所:集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□

食用人数发病人数就诊人数其中死亡人数致残人数

二、引发事件食物:

1.动物性:肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□其他□

2.植物性:谷与谷制品□豆与豆制品□植物油□果蔬类□其他□

3.其他:□

4.不明□

三、责任单位:

1.食品加工厂□2.批发零售单位□3.饮食服务单位□4.集体食堂□5.食品摊贩□6.家庭□7.

其他□

四、事件发生原因:

1.原料污染或变质□2.加热温度不够3.生熟交叉污染□4.熟食储存(温度/时间)不当□5.

误用有毒品种□6.加工人员污染□7.用具容器污染□8、投毒□9.其他:□10.不明□

五、致病因素:

1.生物性:

(1)沙门氏菌□(2)变形杆菌□

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