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宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程余杭区第一人民医院心内科胡海强

现状30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广12/17/20242

宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率100bpm的心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。12/17/20243

宽QRS心动过速的主要类型12/17/20244

宽QRS波心动过速的诊断依据病史体检实验室12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石12/17/20245

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准心律的特征：房室别离50%的室速存在房室别离，另50%存在着1:1室房逆传〔30%〕和室房文氏或2:1逆传〔20%〕体表心电图检出室速伴房室别离的几率仅为20%~40%12/17/20246

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，那么认为其起源于心室12/17/20247

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在12/17/20248

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别12/17/20249

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准12/17/202410

心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准右胸和左胸导联QRS波的图形特点12/17/202411

Wellens流程〔1978年〕①QRS波时限140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr〔兔耳征〕型，V6导联：QRS波呈rS或QS型④房室别离及心室夺获12/17/202412

Kindwall流程〔1988年〕①V1、V2导联的r波时限30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160ms12/17/202413

Brugada流程〔1991年〕①胸前导联无RS型QRS波②RS间期100ms③房室别离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的根底上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室别离。12/17/202414

Vereckei流程〔2007年〕①房室别离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤112/17/202415

aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形12/17/202416

aVR导联的特点aVR导联轴12/17/202417

aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行12/17/202418

aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行12/17/202419

aVR导联的特点记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠12/17/202420

aVR导联的特点aVR导联的QRS波图形12/17/202421

aVR单导联诊断的4步新流程在2007年诊断流程的根底上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心