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护理文书书写原则及应用

（妇产科系列）广州医学院第三附属医院罗太珍妇产科工作特点临床护理存在问题书写原则及总体要求具体的书写方法主要内容工作紧张忙碌（病人数量大周转快）01面对特定病人群体，病人期望值高02涉及隐私、伦理问题多03产科临床护理对护理人员提出更高的专业化、专科化的要求04妇产科的工作特点123忽视了肿瘤病人的生活质量问题只注重了对产科基本病情（胎心、胎动）的观察，却忽视了并发症的评估与观察专科评估不够全面，以致没有提前解决存在问题123临床护理存在问题提前宣教意识不强只管宣教，忽视对宣教效果的评价危重病人观察不到位，处理机械、被动，对处理后的再次评估欠缺010203临床护理存在问题护理问题存在的原因缺乏规范的培训护士缺乏对患者的全面评估缺乏层级管理护士知识缺乏不懂做出现问题才解决的现象终末式管理质量得不到保证出台了《产科专业核心能力建设指南》→层级培训，层级管理1出台了《临床护理技术规范》→规范化培训教材2出台了《临床护理文书规范》→提供指引，质量控制301体现“实时性”书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。0203书写原则书写分级总体要求见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机构具有独立执业能力的注册护士修审并签名。评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单01观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化（待产记录）02书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做）03书写分级总体要求---初级123填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂）在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观察）在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写123书写分级总体要求---初级评估与书写危重患者（严重高危妊娠）首次护理记录单，或指导下级护士；实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（PICC置管、肛门指检、子痫及产后大出血的处理）0102书写分级总体要求---高级出现危机值处理后进一步评估与观察记录填写护理会诊单审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录书写分级总体要求---高级护理记录单（产后）首次护理记录单（产科）专科护理单产前待产记录单具体的书写方法01目标：对新入院的孕产妇进行首次全面的评估和记录。02适用范围：产科收治的所有孕产妇。03书写说明：包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。首次护理记录单（产科）A目标：对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。B适用范围：住院待产的孕妇。C书写说明：包括护理评估和特殊情况说明。产前待产记录单目标：及时发现用药过程中的异常情况，为采取相应措施提供依据，避免毒副作用发生。01适用范围：静滴硫酸镁的孕妇。02书写说明：包括护理评估观察和特殊情况说明。03硫酸镁静滴记录单助产士或产科医生妊娠41周计划分娩胎膜早破超过24hOCT8滴/分15～30分钟根据宫缩调整，每次增加不超过评分7～9分，容易诱发临产，引产成功率高临产，宫口开大6cm前评分，产程过程评分1次即可根据产程情况填写，无异常可不填可多次评分适用于28W（含28W）以上的孕妇，包括引产临产后开始填写宫口开大2～3cm绘制曲线出现娩肩困难等”胎盘粘连、胎盘嵌顿医生描写没有帆状胎盘、副胎盘、细化的异常胎盘早剥压迹面特殊情况空虚半充盈充盈