妇科门诊之不孕症肖玲.ppt

PekingUniversityPeoplesHospitalPekingUniversityPeoplesHospitalPekingUniversityPeoplesHospital妇科门诊之

不孕症南昌大学第三附属医院妇产科肖玲定义：女性无避孕正常性生活12个月未受孕（原发性、性）。病史采集：不孕年限、盆腔疼痛、低热、白带异常、性生活频率；盆腔炎、附件炎、盆腔包块和（或）腹腔手术史；近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史等。月经史：初潮年龄、周期和频率、经期长短、经量变化和有无统计；婚育史：婚姻状况、孕产史、有无孕产期并发症。其他：既往史、个人史、家族史等。初次门诊初诊检查体格检查：发育、营养、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等，注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）妇科检查。白带常规、尿常规、血常规、血型（ABO、Rh）肝肾功能、DD、乙肝、丙肝、HIV、Tp阴道B超。必要时宫颈癌筛查：04030102抽血时间：月经第2-5天（d2-5）查性激素6项，抽血前先做阴超和尿HCG，双侧卵巢没有大于10mm的卵泡可以抽血；闭经2月以上，尿HCG（-），阴超双侧卵巢没有大于10mm的卵泡，子宫内膜厚度小于5mm，按基础性激素检查；双侧卵巢窦卵泡（2-10mm）少于10个、年龄大于35岁以上妇女检查抗苗勒氏管激素，选择性查抑制素B；月经第21天或排卵后6-8天复查孕酮、E2；P大于5ng表示已排卵，大于10ng黄体功能正常；生殖内分泌检查常规查TSH、血糖（PCOS、肥胖、月经稀发者检查OGTT、IRT、糖化血红蛋白）、不孕不育抗体（较大争议）；TSH异常者复查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白、OGTT、胰岛素释放试验；肥胖者查血脂、肝功、肾功，了解有无代谢综合症；怀疑免疫功能异常者选择性检查抗磷脂抗体、ANA、风湿等。生殖内分泌检查0102造影时间：月经干净后2-7天（不超过月经12天），如果月经周期较长，超过了月经12天，做阴超检查，子宫内膜厚度小于8mm，可以做子宫输卵管造影；造影前检查：白带常规、尿HCG、血常规、心电图；造影结果的处理：双侧或单侧输卵管通畅或通畅伴周围粘连、输卵管形态正常、柔软、平行或下行，一般不需要治疗输卵管，下月开始促排卵。子宫输卵管造影输卵管宫角部或峡部近端堵塞，可以试行输卵管通液治疗，或宫腔镜下输卵管导丝介入疏通输卵管；远端堵塞可以性腹腔镜联合宫腔镜输卵管造口+美蓝通液；输卵管积水做造口术成功率很低，即时输卵管通畅，因为输卵管内膜皱襞已消失或/和失去功能，并且炎性积水对子宫内膜产生干扰，建议切除或结扎输卵管后做试管婴儿；总之，输卵管阻塞绝大多数无治疗希望，试管婴儿是最佳选择。输卵管造影异常的处理原则内分泌异常者，先服1~2个月的避孕药或克龄蒙或芬吗通再促排卵。下个周期D2-3天复查性激素异常项目，如高LH、高T或高PRL等；01如PCOS、LH/FSH》2~3，口服达英35，二甲双胍1-2片Tid。下个周期D2天复查LH/FSH。比值小于2或LH小于10可以促排卵；02如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH》2~3，D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通。下周期D2~3复查性激素正常后或高FSH小于10~15可以促排卵。03每周期促排卵或查性激素时都要在D2~5天先做阴超检查和尿HCG（生化妊娠与月经难以区分），没有大于10mm卵泡才能测性激素或促排卵。04促排卵（COH）助孕----时机排卵障碍导致的不孕；配合试管婴儿、原发不明不孕症、轻型子宫内膜异位症等。有生育要求但持续无排卵或稀发排卵的不孕患者，如PCOS及下丘脑-垂体性排卵障碍患者；黄体功能不足；促排卵（COH）助孕----适应症促排卵（COH）助孕----慎用情况原发或继发性卵巢功能低下；血栓栓塞家族史活血栓形成倾向；患性激素相关恶性肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌治疗前后）12高促性腺激素性无排卵：FSH》40U/L；01先天性生殖道畸形或发育异常；02双侧输卵管堵塞/缺失；03急性盆腔炎症或严重全身性疾病不适合妊娠者；04对卵巢刺激药物过敏或不能耐受等；05哺乳期妇女；06男方因素（无精子症等）07促排卵（COH）助孕---禁忌症促排卵（COH）药物小知识---克罗米芬是在一定的雌激素水平下才能起作用的，因此需在雌二醇的基线水平》100pg/ml时，能引起单个优势卵泡的迅速增大，因此我们一定要知道病人的雌激素水平，必要时在克罗米芬的同时给予雌激素药品。具体用