妇科护理病历的书写.pptVIP

外阴检查阴道窥器检查双合诊三合诊肛腹诊妇科检查方法观察外阴的发育010102030405阴毛多少及分布有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽前庭大腺是否肿大有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂02030405目的：外阴检查阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。妇科护理病历双合诊1了解盆腔情况2子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛3了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。第一章妇科护理病历病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。01病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。02妇科护理病历书写健康资料011病史采集022体格检查033护理评估044护理计划一般资料病史资料05第一节病史采集病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义其方法包括：询问、听取、阅读、观察和检查妇科护理病历病史内容一般项目01.主诉01.现病史01.月经史01.婚姻史01.既往史01.个人史01.家族史01.1一般项目患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业民族、文化程度、家庭住址、身份证号码电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期足-早-流-存1-0-1-1孕2产1G2P101月经周期的表示方法02生育史的表示方法月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期03足月产、早产、流产及现存子女数妇科护理病历妇科护理病历妇产科常见主诉阴道流血外阴瘙痒白带异常闭经下腹痛下腹包块不孕阴道流血是妇科最常见的主诉记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。阴道流血原因内分泌失调引起功血与妊娠有关的子宫出血生殖道炎症生殖道肿瘤损伤、异物血液系统疾病010203040506阴道流血形式01经量增多02不规则阴道流血03绝经后阴道流血04性交后阴道流血05经间期阴道流血06新生女婴阴道流血白带异常BDFACE包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状1黄色泡沫状白带3脓性白带常见病理性白带：2豆渣样白带4鱼腥样白带腹痛011起病缓急022腹痛部位033腹痛性质044腹痛时间055腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒010203妇科患者常见症状原因：局部和全身表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状妊娠子