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2024牙齿矫正协议书范本
本合同目录一览
1.合同订立依据与目的
1.1合同订立的法律依据
1.2合同订立的目的与原则
2.当事人信息
2.1当事人身份信息
2.2当事人联系方式
3.矫正方案与费用
3.1矫正方案内容
3.2矫正费用构成
3.3费用支付方式
3.4费用调整及退还条款
4.矫正过程与时间安排
4.1矫正过程概述
4.2矫治器佩戴时间
4.3矫治周期与复查安排
5.医疗服务与责任
5.1医疗服务内容
5.2医疗机构及医生资质
5.3医疗责任及纠纷处理
6.保密与隐私保护
6.1当事人信息保密
6.2医疗信息保密
6.3知识产权保护
7.保险条款
7.1保险类型及范围
7.2保险费用及支付
7.3保险理赔程序
8.违约责任
8.1违约情形及认定
8.2违约责任承担
8.3违约赔偿计算方法
9.争议解决
9.1争议解决方式
9.2争议解决机构
9.3争议解决程序
10.合同解除与终止
10.1合同解除条件
10.2合同终止条件
10.3合同解除与终止后的处理
11.合同生效与期限
11.1合同生效条件
11.2合同期限
11.3合同续签与终止
12.其他约定
12.1本合同未尽事宜的补充
12.2合同附件及补充协议
12.3合同解释与适用法律
13.合同签署与生效
13.1合同签署方式
13.2合同生效时间
13.3合同备案及登记
14.合同附件
第一部分：合同如下：
第一条合同订立依据与目的
1.1合同订立的法律依据
本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规订立。
1.2合同订立的目的与原则
本合同旨在明确双方在牙齿矫正过程中的权利义务，确保矫正效果，保障患者权益，遵循公平、自愿、诚实信用的原则。
第二条当事人信息
2.1当事人身份信息
甲方（患者）：姓名、性别、身份证号码、联系方式等；
乙方（医疗机构）：名称、住所、法定代表人、联系方式等。
2.2当事人联系方式
甲方应确保乙方提供的联系方式准确无误，如有变更，甲方应在五个工作日内书面通知乙方。
第三条矫正方案与费用
3.1矫正方案内容
矫正方案包括矫正目标、矫正方法、矫正周期、预期效果等。
3.2矫正费用构成
矫正费用包括矫正治疗费、矫正材料费、复查费等。
3.3费用支付方式
矫正费用可一次性支付，也可分期支付，具体支付方式由双方协商确定。
3.4费用调整及退还条款
如因矫正方案变更导致费用增加，甲方应按实际费用支付；如因乙方责任导致矫正效果不达预期，乙方应退还部分费用。
第四条矫正过程与时间安排
4.1矫正过程概述
矫正过程包括矫正治疗、矫正材料更换、复查等。
4.2矫治器佩戴时间
甲方应按照医嘱佩戴矫治器，不得自行取下。
4.3矫治周期与复查安排
矫治周期为一年，复查时间为矫正周期结束后一个月内，以后每三个月复查一次。
第五条医疗服务与责任
5.1医疗服务内容
乙方提供矫正治疗、矫正材料更换、复查等医疗服务。
5.2医疗机构及医生资质
乙方具备合法经营资质，其医疗机构及医生具备相应执业资格。
5.3医疗责任及纠纷处理
如因乙方原因导致甲方牙齿矫正效果不达预期，乙方应承担相应责任，并协商解决纠纷。
第六条保密与隐私保护
6.1当事人信息保密
双方应对对方提供的个人信息予以保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
6.2医疗信息保密
乙方应对甲方提供的医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
6.3知识产权保护
本合同涉及的知识产权归各自所有，未经对方同意，不得擅自使用。
第七条保险条款
7.1保险类型及范围
本合同涉及意外伤害保险，保险范围包括因意外伤害导致的牙齿矫正治疗费用。
7.2保险费用及支付
保险费用由甲方自行承担，乙方协助办理。
7.3保险理赔程序
甲方发生保险事故后，应及时通知乙方，乙方协助办理理赔手续。
第八条违约责任
8.1违约情形及认定
（1）甲方未按约定时间支付费用的；
（2）乙方未按约定提供医疗服务或矫正效果的；
（3）任何一方未按约定履行保密义务的；
（4）一方违反合同其他约定，给对方造成损失的。
8.2违约责任承担
（1）甲方未按约定支付费用的，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用总额的5%；
（2）乙方未按约定提供医疗服务或矫正效果的，应退还甲方已支付的部分费用，并承担相应赔偿责任；
（3）任何一方违反保密义务，应承担对方因此遭受的全部损失；
（4）因一方违约导致合同解除的，违约方应赔偿守约方因此遭受的全部损失。
8.3违约赔偿计算方法
违约赔偿的计算方法应依据实际损失及违约方的过错程度确定。
第九条争议
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