腹腔镜手术并发症及其预防.pptVIP

皇家妇产科学院1978年调查10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤美国妇科内镜协会Phillips在1981的调查发现血管损伤的发生率为：腹腔镜绝育术1.8/1000，诊断性腹腔镜2.6/1000法国Mintz在1977年报道10000例腹腔镜手术中发生31例大血管损伤，发生率为0.3/1000芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血管损伤的发生率为0.1/1000。3214报道的发生率一般少于1/1000腹腔镜手术血管损伤腹腔镜手术血管损伤发生部位腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道高危因素体瘦和未产妇血管损伤的发生率高局部解剖改变；过度的头低脚高位。腹腔镜手术血管损伤大多数血管损伤发生于气腹针和第一戳卡穿刺时插入气腹针后不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤为减少第一戳卡穿刺时引起的血管损伤，应注意应充分切开脐孔处皮肤第一戳卡应较锐利充足的气腹压力不使用头低臀高位，应尽量保证患者的水平位腹腔镜手术血管损伤占腹腔镜损伤的1/3。易损伤的血管包括：腹壁血管腹膜后大血管盆腹腔脏器的大血管大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡。表现：打开气腹针时有血液回流气腹针或戳卡穿刺后血压突然下降腹膜内有游离血大的腹膜后血肿形成（1）腹壁血管损伤作第2、3切口及进入穿刺针可误伤腹壁血管。预防：通过腹腔镜透照可预防损伤。腹壁下动脉：位于腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线上。少量出血可用穿刺针套管压迫止血。活动性出血应:立即拔出穿刺针；局部压迫或电凝止血；或以大弯针全层或分层缝合腹壁；或用Foleys导尿管压迫止血。腹壁血管损伤－处理由于气腹针或套管针扎破或切皮肤时过深所致。活动性出血可致休克。01如形成腹膜后血肿,无游离血可能误诊。02（2）腹膜后大血管损伤如为大血管损伤，不论是穿刺管中抽出鲜血，镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿，尤当伴血压迅速下降时，原器械不移位，立即开腹探查。1开腹后压迫腹主动脉，暴露损伤部位，根据情况决定是否与血管外科医师一同处理。2腹膜后大血管损伤－处理腹膜后大血管损伤－预防切皮及进针时必须提起腹壁,刀刃向上。有满意气腹后,进入穿刺针。进第2、3穿刺针时,需用腹腔镜监测。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；掌握进针的深度及安全方向。腹主动脉分叉处在腰椎Ｌ4水平相当于脐孔处。头低脚高位时，腹主动脉位置上移脐与主动脉的距离缩短。气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部。穿刺锥呈Ｚ字形刺入腹腔,将针芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。较为多见。原因：活检；分离粘连；切割处理血管；断离病灶或组织时；或套管穿刺针尖端扎伤。可分：立即出血或晚期出血。（3）腹腔内脏血管损伤21少量渗血：无损伤钳夹压迫烧灼缝合止血重者：开腹止血腹腔内脏血管损伤－处理解剖不清时不盲目操作。01粘连较厚或有血管粘连时,先烧灼再离断。02离断大网膜粘连、骨盆漏斗韧带血管、子宫动静脉时,小心凝灼后切开,如断面出现红色区应再凝后切断。03手术野同侧进套圈,套圈结扎血管时应抽紧线圈,残端保留不小于5mm。04腹腔内脏血管损伤－预防剥除卵巢囊肿时应先凝夹根部后取下,不要强行扭下。01重要血管可用GIA夹(昂贵),但不宜用钛夹,以防滑脱出血。02术毕前降低腹内压,冲洗液中不应见活动出血。03子宫切除术后应放Ｔ形引流管,观察出血量,并确保Ｔ形管通畅。04腹腔内脏血管损伤－预防（4）其他血管的损伤01包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等02处理：电凝或缝合，严重时开腹止血03预防：04掌握穿刺技术05分离粘连前应注意电凝血管06手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血与手术的复杂程度有关器官损伤：主要为膀胱、输尿管其次为肠道损伤类型：机械损伤、电损伤010203内脏损伤发生率：0.1--0.3%机械损伤多于术中发现表现：术中－－见胃肠液术后－－腹膜炎表现高危因素：腹部手术史胃肠胀气腹腔粘连穿刺技术差热损伤多于术后3－7天内发现12345（1）胃肠道损伤胃肠道损伤－治疗手术02小肠：通常无菌。非贯通伤－－可保守治疗贯通伤肠系膜内活动性出血大血肿03大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤－－可一期缝合；损伤大－－肠切