2024版心理咨询知情同意书.docx

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2024版心理咨询知情同意书

尊敬的咨询者：

您好！在开始我们的心理咨询服务之前，请您仔细阅读以下知情同意书，并在完全理解其内容后签署。此知情同意书旨在确保您对即将接受的心理咨询服务有充分的了解，并明确双方的权利与义务。

一、咨询目的与范围

1.1本心理咨询服务旨在为您提供专业的心理支持与帮助，协助您解决_______（具体问题或情况）。

二、咨询师资质

2.1咨询师姓名：，持有（资质证书名称及编号），具有_______年的心理咨询经验。

三、咨询形式与过程

3.1咨询形式包括但不限于面对面咨询、电话咨询、网络咨询等。

3.2咨询过程将遵循保密原则，确保您的隐私得到保护。

四、咨询费用

4.1咨询费用为_______元/次，具体支付方式为_______（如：一次性支付、分期支付等）。

五、权利与义务

5.1您有权了解咨询师的资质、咨询过程及可能涉及的技术与方法。

5.2您有权在任何时候终止咨询服务。

5.3您有义务提供真实、完整的个人信息和相关情况。

5.4您有义务按时支付咨询费用，并遵守咨询的时间安排。

六、保密原则

6.1咨询师将对您提供的所有信息严格保密，除非得到您的明确同意或法律要求披露。

七、保密例外

7.1如您有自伤、他伤或违法行为倾向，咨询师有权在必要时打破保密原则，以保护您或他人的安全。

八、咨询记录

8.1咨询过程中可能产生的文字、录音或录像资料将严格保密，并在咨询结束后_______（时间）内销毁。

九、咨询效果

9.1咨询效果受多种因素影响，不能保证完全满足您的期望。

十、咨询终止

10.1如需终止咨询服务，您或咨询师应提前_______（时间）通知对方。

十一、法律适用

11.1本知情同意书的订立、解释、变更、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

十二、争议解决

12.1如双方在履行本知情同意书过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交至_______（仲裁机构或法院）进行解决。

十三、其他事项

13.1本知情同意书未尽事宜，双方可另行协商确定。

咨询者签名：_______

身份证号码：_______

联系电话：_______

签名日期：____年____月____日

咨询师签名：_______

资质证书编号：_______

联系电话：_______

签名日期：____年____月____日

（注：以上为知情同意书的前半部分，正文结束。）

十四、知情同意书的生效

14.1本知情同意书自咨询者和咨询师双方签字盖章之日起生效。

十五、知情同意书的变更与解除

15.1本知情同意书一经签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

15.2如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因，导致无法继续提供或接受咨询服务，本知情同意书可协商解除。

十六、附件

16.1本知情同意书的附件包括但不限于：

16.1.1咨询师的资质证明复印件；

16.1.2咨询服务流程说明；

16.1.3咨询服务费用明细表；

16.1.4咨询服务可能涉及的心理测评工具及方法介绍。

十七、违约行为及认定

17.1违约行为包括但不限于：

17.1.1咨询者未按约定支付咨询费用；

17.1.2咨询者未提供真实、完整的个人信息；

17.1.3咨询师未按约定提供咨询服务或泄露咨询者隐私。

17.2违约行为的认定应由双方协商确定，或由约定的仲裁机构或法院裁决。

十八、法律名词及解释

18.1“不可抗力”指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、战争、政府行为等。

18.2“咨询服务”指咨询师根据咨询者的需要，提供的心理支持、心理评估、心理治疗等服务。

十九、执行中遇到的问题及解决办法

19.1在执行本知情同意书过程中，如遇到问题，双方应首先通过友好协商解决。

19.2如协商不成，可寻求专业调解机构的帮助。

19.3若调解无效，任何一方可依据本知情同意书第十二条的规定，通过法律途径解决争议。

二十、所有应用场景

20.1本知情同意书适用于以下所有应用场景：

20.1.1个人心理咨询服务；

20.1.2团体心理咨询服务；

20.1.3企事业单位员工心理健康服务；

20.1.4学校、医院等机构的心理健康服务。

二十一、附则

21.1本知情同意书的任何条款或部分条款无效，不影响其他条款的效力。

21.2本知情同意书的解释权归咨询师所有。

二十二、联系方式

22.1咨询师的联系方式为_______，咨询者在有疑问或需要帮助时，可通过上述方式联系咨询师。

二十三、签字盖章

23.1本知情同意书一式两份，咨询者和咨询师各执一份，具有同等法律效力。

咨询者签名：_______

身份证号码：______