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妇科病史及检查

第一节妇科病史病史采集方法和技巧从礼节性交谈开始；01态度和蔼，语言亲切，耐心细致；02病史采集一般由主诉开始，逐步深入；03避免暗示性提问和逼问；04避免重复提问；05避免使用有特定意义的医学术语；06注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方；07对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。08一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。主诉：简单明了地列举主要症状和病程。现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病的发生、发展、检查、治疗的全过程。月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。既往史：既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、盆腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。家族史：家族成员有无遗传性疾病。一般项目年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病126543主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。要求――精练、确切患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月停经60天，腹痛2天，阴道流血13天下腹隐痛、腰酸1个月，加重3个月123456现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。现病史一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。01阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。02白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。03现病史030201与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。现病史不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。0201现病史月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期28~30天，经期持续5天；可简写为13；经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。28~30婚育史结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月产早产流产(包括人工流产)及现有子女数,同时包括分娩过程中有无异常计划生育情况等。如足月产1次无早产人工流产1次现有子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1人流1次既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。01个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。02家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。03环境应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。体位全身检查采取仰卧位及坐位，腹部检查采取曲膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。手法应轻柔，尽量人性化。避免冰凉的手和器械与病人身体直接接触。检查器械全身检查及腹部检查应备体温计