冠状动脉造影及冠心病的介入治疗.ppt

左冠的投照左主干投照右冠的投照右冠的投照前降支病变冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。

收缩期舒张期冠脉血栓、冠脉夹层冠状动脉瘤、冠脉扩张急性心肌梗死的诊断

概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要。近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同。AMI定义AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。冠心病诊断流程急性冠状动脉综合症（ACS）斑块破裂＋血栓形成STEMI（ST段抬高的AMI）：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，称为“红血栓”（富含红细胞和纤维蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基础病变常较重，血栓断续闭塞，称为“白血栓”（富含血小板）。

鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓。STEMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。NSTEMI其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。急性心肌梗死的治疗

冠心病治疗原则挽救濒死的心肌防止梗死扩大缩小缺血区处理严重心律失常、泵衰竭等并发症防止猝死尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(罪犯血管)，即“再灌注”。缩小缺血区处理严重心律失常、泵衰竭等并发症防止猝死院前急救1最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2就地休息，评价病情，紧急处理转送医院。3立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）。4对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。再灌注心肌起病12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。药物溶栓（Doortoneedle30min）直接PCI（Doortoballoon90min）CABG(冠状动脉旁路移植术)STEMI的治疗一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗：溶栓（IV）--尿激酶（U.K）、链激酶(r.S.K)及重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)急诊PCI药物治疗：抗栓、抗缺血、稳定斑块+（β-受体阻滞剂、ACEI）并发症治疗--心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗死后心绞痛梗死梗死恢复期（出院前）的治疗－血运重建术（PTCA、CABG）溶栓治疗

在STEMI再灌注治疗中的地位转运时间及发作时间决定再灌注方式转运时间30分钟:PCI转运时间60分钟:溶栓转运时间30~60分钟:若发作时间3小时:溶栓;若发作时间3小时:PCI。就诊时间至球囊时间90分钟者:PCI优势尽失溶栓剂第一代：尿激酶（UK），链激酶（SK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)第三代：瑞替普酶（重组纤溶酶原激活剂,r－PA）按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-P