《伤寒论》中的表证相关.ppt

在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的《温病学》教材中我们也可以找到有关证据。在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。所谓其他“表证”的处理原则01我们现在所说的其他表证，其实都是不同病邪与表证兼挟。02风热表证：实为热邪犯肺兼表证。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。关键在于有无“微恶风寒”，无则为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。治法：清解肺热。兼表证者佐以解表。01方药：银翘散去荆芥、豆豉。或桑菊饮。兼表可用银翘散原方。02暑湿表证：叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。有恶寒则是暑湿兼表。临床表现：发热，微恶风寒，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。水肿兼表证；头面肿为主或头面肿为先。表证水肿的特征：01急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作的水肿等。常见疾病：02配伍：麻黄汤合五皮饮加淮牛膝，车前子等。若寒邪化热或兼里热，而见口干舌红咽痛等，则用麻杏石甘汤合五皮饮；若兼湿热，而见皮肤疮毒，则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草，车前草，白花蛇舌草，白茅根等。总之，治疗表证水肿麻黄是主药，麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，《内经》中称为“开鬼门”，也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。用麻黄以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，随之水肿消退。麻黄常规用量一般不会有不良反应，只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意，因为麻黄可加快心律，这时可将麻黄换成浮萍，用量是30克。一是水肿有表证者；一是水肿有肺经病变者，如咳喘胸闷等；一水肿病程短者，1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。运用三标准：止利：用于伤寒表实兼有下利者。32条便是其例，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。《素问.经脉别论》有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，揆度以为常也”。发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态，与利小便之所以实大便机理相同。01喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为“逆流挽舟”，当源于此。02排毒：主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。凡是具有寒邪凝滞病机的病证，都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。温病初期不是表证“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《伤寒论》中温病提纲无“恶寒”。010203将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。0102温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。01温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。02温病的病因是温热之邪01叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。”02《温病条辨》上焦篇第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。01《温热论》中的“卫”不是表证02温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。这可以从《温热论》中找到根据。“肺主气属卫，心主血属营”。“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。”从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。03桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。02辛凉轻剂（桑菊饮）：01“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”显然入营应该是从气分传入，不可能从所谓的“卫分”赿