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造血干细胞移植感染与治疗

一、前言

患者接受造血干细胞移植治疗后，由于免疫功能的抑制，发生感染的机会明显增加，既有与

正常人一样的普通感染，同时又有机会性感染危险。发生率50％～80％。感染病变可能发生

在身体的任何部位，可能来自移植操作的并发症、潜在的感染病原体激活、环境中接触的新

病原体。患者移植前所经受的各种治疗，尤其是移植前强烈的放、化疗预处理引起免疫功能

抑制，是发生感染的主要原因。白血病及实体肿瘤患者接受移植前，由于经历长期的放疗、

化疗及输血等血液制品治疗，机体免疫功能已发生不同程度的降低，体内已存在潜伏的病毒

或真菌感染；预处理前中心静脉留置导管破坏了皮肤的完整性，细菌可能由导管处侵入机体；

移植前超剂量的故此疗预处理，使每一个患者均发生骨髓抑制，以至全血细胞减少，发生粒

细胞缺乏症，口腔及肠道粘膜屏障等破坏损伤，使机体特异性免疫功能及特异性细胞及体液

免疫等功能均被破坏，而移植后恢复正常的免疫功能需要l～2年的时间，若同时出现移植物

抗宿主病（GVHD）及进行相应治疗用药、移植过程去除T淋巴细胞、CMV感染，或伴有慢性

GVHD等不利因素，恢复正常免疫时间将会更长，故患者处于极其易感的状态，病原体非常容

易侵入繁殖或在体内重新激活增殖。发生感染后常使移植失败，甚至引起患者死亡。

二、感染的病原体种类及特点

临床造血干细胞移植经验表明，治疗各阶段中患者的免疫功能损伤特点不同，移植后初期多

见机会感染，后期多见普通细菌感染以及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝杆菌感染。引

起感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫。近年由于预处理中选择应用肠道

灭菌预防性用药，革兰阴性菌感染减少，而革兰阳性菌感染增加。常见革兰阳性菌感染有金

黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌；革兰阴性菌有大肠杆菌、铜绿假单胞杆

菌、肠杆菌、克雷白杆菌、厌氧菌等。因为患者免疫功能低下，病毒、真菌、寄生虫感染也

较容易发生。常见病毒感染有单纯疮疹病毒（HSV）、巨细胞病毒（CMV）、带状疮疹病毒（VZV）、

肝炎病毒（HBV、HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等；真菌感染有念珠菌、曲霉

菌、新型隐球菌、毛霉菌、放线菌等；寄生虫感染有卡氏肺囊虫、弓浆虫等。由于移植后免

疫功能低下及抗GVHD药物应用等因素，使机会感染病原体增加，近年多见的细菌感染有D组

α-溶血性链球菌、肠球菌、痤疮丙酸菌、嗜麦芽黄杆菌、第三梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞

杆菌、耐药性结核菌、不典型分枝杆菌等；真菌感染见光滑隐球菌、白色毛孢子菌、镰刀菌

等；病毒感染见腺病毒、人类6型疮疹病毒（HHV-6）、肠病毒、流感或副流感病毒、微小病

毒、多瘤病毒等。近期发现一种血源传播DNA病毒，称为TTV（transfusiontransmissible

virus），有较高的流行。

（一）造血干细胞移植后早期（1个月内）

患者外周血白细胞极低，如发生粒细胞缺乏症，47％患者死于败血症。若中性粒细胞大于1

×109/L时，仅14％死于败血症，因而是感染最危险期。感染常见有败血症、蜂窝组织炎、

细菌性心内膜炎等严重感染，并且感染的临床症状常不明显。侵入的门户常为破坏的皮肤及

粘膜，静脉导管穿刺皮肤处。与导管相关的血源感染率在异基因骨髓移植者为40％，自体移

植者为8％。发生粒细胞缺乏伴感染时，有细菌学证实者仅25％～30％，其余为临床诊断或

查不到原因。致病菌80％为革兰阳性菌，20％为革兰阴性菌。如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄

球菌、铜绿假单胞杆菌、溶血性链球菌等。真菌感染常见病原体为念珠菌及曲霉菌，多见肺

炎、食管炎、肠炎等，亦可表现为败血症，播散到肝脏、肾脏、脾脏、肺脏等。病毒感染多

为内源潜在的HSV激活，感染率70％～80％，表现为疱疹性口炎、食管炎、肺炎等。目前发

现HHV-6感染率较高，引起中枢神经系统感染及肝炎，并导致血小板植入延迟等。移植最初

20dCMV激活较少见。

（二）移植后中期（2～3个月）

造血干细胞已植入骨髓造血，白细胞数量恢复正常，但免疫细胞功能较差，尤其是淋巴细胞

亚群及其功能还未恢复正常，同时可能伴发GVHD，感染仍常见。主要为病毒和寄生虫感染，

如CMV、VZV、HSV、腺病毒、卡氏肺囊虫等，临床主要表现为间质性肺炎。如持续中性粒细胞

减少，仍可发生细菌性感染。CMV感染可能来自于输血及供者移植的细胞，也可能是患者既往

有CMV感染，移植后使内源CMV被激活，或可能是不同的CMV毒株再次感染，C