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民办养老机构建设补贴申请表
机构名称
法定代表人（负责人）
详细地址
联系电话
开户行、账号
登记机关
民办非企业单位登记证书或营业执照编号
是否为获得普惠养老城企联动专项行动投资补助资金的项目
是否为公建民营养老机构
占地面积
总建筑面积
养老机构从业
人员情况
总数
正式运营时间
管理人员
房屋使用形式
自建□购置□租赁□
公建民营□
护理人员
核定总床位数
医务人员
核定新增床位数
本机构保证以上信息完全真实，并严格遵守使用规定，否则自愿承担相关责任。现申请新增床位建设补贴元。
床×元/床=元
法定代表人（负责人）：
（机构盖章）
年月日
县（市、区）
民政部门实地
核查意见
核查人员：（单位盖章）
年月日
设区市民政部门
审核意见
（单位盖章）
年月日
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