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四川省护理文书书写规范（试行）

护理文书书写要求与格式

一、护理记录单…………………（12）

二、患者转运交接记录单………（12）

三、院前急救记录单……………（13）

四、急诊抢救护理记录单………（14）

五、急诊观察护理记录单………（14）

六、手术安全核查表……………（15）

七、手术护理记录单……………（16）

八、手术清点记录单（16）

九、ICU危重患者护理记录单……（17）

十、产程观察记录单……………（18）

十一、产科护理记录单…………（18）

十二、新生儿护理记录单（产科）………………（19）

十三、新生儿入院护理评估单（儿科）…………（19）

十四、新生儿护理记录单（儿科）………………（20）

十五、儿科入院护理评估单……（20）

十六、儿科护理记录单…………（21）

表1护理记录单………………（22）

表2患者转运交接记录单……（23）

表3院前急救记录单…………（24）

表4急诊抢救护理记录单……（25）

表5急诊观察护理记录单……（26）

表6手术安全核查表…………（27）

表7手术护理记录单（一）……（28）

表8手术护理记录单（二）……（29）

表9手术清点记录单…………（30）

表10ICU患者护理记录单（一）………………（31）

表11ICU患者护理记录单（二）………………（32）

表12产程观察记录单…………（33）

表13分娩记录单………………（34）

表14产科护理记录单…………（35）

表15新生儿护理记录单（产科）………………（36）

表16新生儿交接记录单………（37）

表17新生儿入院护理评估单…………………（38）

表18新生儿护理记录单（一）…………………（39）

表19新生儿护理记录单（二）…………………（40）

表20儿科入院护理评估单……（41）

表21儿科护理记录单（一）……（42）

表22儿科护理记录单（二）……（43）

附1儿童压疮风险评估表（BradenQ评分法）………………（44）

附2住院儿童跌倒风险量表…………………（45）

附3新生儿皮肤风险评估表（NSRAS）………（46）

四川省护理文书书写规范（试行）

为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书

书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医

政发〔2010〕11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》

（国卫办医发【2017】）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗

机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号

文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病

历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管

理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书

书写规范》。

一、护理文书书写主要内容与基本要求

（一）书写主要内容