体格检查与病史采集.pdf

病史询问（问诊）

病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真

实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备

1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,

在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”

等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要

专心听讲。

二、一般项目询问

1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入

院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉

患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症

状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是

医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、

发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染

等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓

解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

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这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结

果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习

惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史

既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤

史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方

病也应记载。

六、系统回顾：九个系统

1.呼吸系统:咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。

2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、

咯血、咯痰、头痛、晕厥。

3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、

柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。

4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、

夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。

5.造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、

血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。

6.内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、

头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发

育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。

7.运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢

体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。

8.神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、

视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知

力。

9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜

多发溃疡等。

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七、个人史

1.社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余

爱好。

2.职业、习惯及嗜好,包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生

习惯、烟酒嗜好及摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

3.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

八、月经史

包括月经初潮年龄,月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有

无痛经与白带,末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。

九、婚育史

包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难