发电公司外包人员死亡事故调查报告范文().pdf

发电公司外包人员死亡事故调查报告范文()

况一、基本情况

（一）工程基本情况

况二、事故情况

（一）事故经过及处置情况

2022年6月26日上午7:30，外包公司开始当天灰库清灰工作，现场

有工作负责人（外包公司朱某）、两名清灰人员（外包公司陈某某、死者

魏某某）和两名监护人员（外包公司监护人姚某某、发电公司委派监护人

杨某），两名清灰人员每20分钟轮流进灰库工作。10:40分左右，魏某

某未听从工作负责人及两名监护人员的劝阻，盲目进入灰库，且未挂安全

带，行至积灰最高点附近时因积灰坍塌被掩埋。10:50发电公司项目负责

人王某某接到清灰人员被灰掩埋的，发电公司立即启动应急预案开展施

救，11:41120救护车到达。通过机械吸灰排除浮灰及人工探查救援

的方式，12:23找到魏某某位置，清理库内魏某某周边浮灰后于15:30左

右将其移出灰库，经现场医务人员抢救无效后死亡。16:50法医确认非正

常死亡，出具正式死亡证明。

事故发生后，集团公司立即启动人身事故应急预案，并立即组织相关

人员前往事发现场，按照“救人为先，同时严防二次事故”的原则开展救

援工作。人员确认死亡后，集团公司明确要求发电公司督促外包公司妥善

做好善后工作，同时要查明原因，集团各企业举一反三，严防各类事故发

生。乐清市应急管理局于6月26日开始组织事故调查，目前调查还在进

行中。

（二）信息报送情况

析三、事故原因分析

（一）直接原因

死者魏某某未按要求盲目进入灰库作业，在行走过程中未挂安全带，

监护人员也未及时制止其违章行为，魏某某行至积灰最高点附近时因积灰

坍塌被掩埋死亡。

（二）间接原因

1.施工单位外包公司

（1）安全管理薄弱，风险管控不到位。一是《四期#3大灰库清灰工

程施工》方案编制不合理。方案未对清灰作业进行全过程的危险源分析，

方案要求在积灰最高点开始清灰，根据现场勘察需焊接大量的安全带、防

坠器用的挂钩才能保证人员作业安全，但方案未明确挂钩应设置在何处、

挂钩间距等具体要求；方案中风险控制措施不具体，操作性不强，如危险

因素“清灰过程灰坍塌掩埋”的控制措施为“严格执行施工方案”，未具

体明确需采取哪些技术措施或管理措施来防止清灰过程灰坍塌掩埋。二是

日常安全教育工作不到位，也未对施工方案进行针对性的交底，导致作业

过程失控。

（2）死者魏某某和外包公司监护人姚某某安全意识淡薄。死者魏某

某未认识到清灰过程中存在积灰坍塌的风险，在未挂安全带的情况下仍在

灰库内超工作范围行走；监护人姚某某在死者魏某某库内超工作范围行走

过程中，未利用救生绳对其进行提醒和制止。

2.发电公司

（1）对《四期#3大灰库清灰工程施工》方案审核不严。既未对施工

方案的可行性进行充分论证，也未及时纠正安全措施操作性不强的问题。

（2）监护工作管理不到位。未按《有限空间作业安全管理规定》

6.2.4条款规定，对委派监护人杨某进行施工方案、监护内容等方面的交

底；也未按发电公司《工作票管理规定》6.5.6条款规定，将委派监护人

杨某列入工作班成员并进行安全技术交底。现场询问监护人杨某，其对施

工方案、监护分工及关键风险点不熟悉。在死者魏某某违章入库作业时，

也未果断阻止其违章行为。

（3）对外包单位的现场监管不到位。体现在对清灰作业人员安全措

施不落实、监护人员安全监护不到位等问题失察。

四、暴露的其他问题题

（一）发电公司对灰库日常运行管理监督不到位，对灰库长时间静置

试装料造成灰库积灰板结预判不到位。

（二）事故信息报送不及时，发电公司未按照集团公司《安全生产信

息报告管理办法》4.1.1条款规定，将本次事故信息在30分钟内向集团

公司进行即报。

性五、事故定性

本次事故定性为一般人身死亡事故（外包人员）。

见六、责任认定及处理意见

（一）发电公司总工程师对施工方案的安全技术措施审核把关不严，

对安全技术管理工作不到位负直接领导责任，建议根据集团公司《安全生

产工作奖惩规定》6.5.1.5及6.5.1.3条款规定，给予警告处分。

（二）发电公司安全生产分管领导对外包项目现场安全监督检查和制

度执行不到位负直接领导责任，建议根据集团公司《安全生产工作奖惩规

定》6.5.1.5