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病历存在的问题及整改措施

作为一名医护人员，在记录病历时遵循规范化的记录方式非常重

要。以下是一些可能出现在病历记录中的问题及相应的整改措施：

缺少病情描述：如病人出现什么症状等。

整改措施：医生应根据病人的主诉、现病史、既往病史、个人史、

家族史等全面描述病情。

描述不够具体：如用词不够准确，没有具体描述症状等。

整改措施：医生应用专业术语描述病情，并尽量用准确、具体的

语言描述病情。

缺乏时间和日期：没有把诊断、治疗过程和进展时限详细记录下

来。

整改措施：医生应注意将时间和日期加入到病历中，并每一步骤

都及时记录。

病历资料完整性问题：有重要信息遗漏，如过敏史、病人基本信

息等。

整改措施：医生应注意收集病人所有必要的信息，确保病历中的

资料完整性，减少重要信息的遗漏。

填写者不清楚：可能是由于字迹不清晰、用词不当以及语法错误

等问题导致。

整改措施：编写病历的医生应该写字清楚并尽量避免语言错误和

拼写错误。

病程记录不完整：如医疗措施、用药过程等未在病历中记载。

整改措施：编写病历的医生应详尽地记录患者病程，减少病程资

料不完整的情况发生。

病情变化信息不明朗：如没有明确现状和变化，导致医生无法了

解患者的真实情况。

整改措施：编写病历的医生应及时更新病情变化信息，并记录患

者最新病情。

不规范的缩写：如使用不规范的缩写、医学术语等，容易导致其

他医生无法理解。

整改措施：医生应当使用规范的医学术语和缩写，这样其他医生

才能更好地阅读和理解。

病历中存在矛盾：如患者病史记录上有矛盾之处，导致其他医生

无法确定具体的治疗方案。

整改措施：编写病历的医生应仔细审查病历内容，确保病历中没

有任何疏漏和矛盾。

病例记录存在歧义：如病程记录未能以准确、清晰的方式表达患

者的现状，使其他医生难以理解。

整改措施：编写病历的医生应该注意使用准确的语言、专业术语，

以清晰、简明的方式表达病例记录。

填写医嘱非常简单：如开出普遍性非常强的药物，没有按照患者

的实际情况开药等。

整改措施：医生应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，

并开出最恰当的药物。

病历的格式不规范：如病历中的格式不统一，使得其他医生无法

阅读和理解。

整改措施：编写病历的医生应该采用规范的格式，包括文字大小、

字体、行距、页边距等标准。

未记录病人的自述：如病人在诊断过程中发表重要意见，未被记

录在病例记录中。

整改措施：编写病历的医生应该认真记录患者的自述，这对于准

确的病历记录至关重要。

未提供足够的信息：如未对病人过去的医疗史作出充分披露，使

得做出正确的诊断和治疗可能非常困难。

整改措施：编写病历的医生应该充分披露患者的医疗史，包括过

去的病史、药物史等，以帮助其他医生做出正确的诊断和治疗。

病历未被签名：如病历没有被负责的医生签名，容易导致法律问

题。

整改措施：编写病历的医生应该定期检查病历，并及时签名，以

确保病历合法有效。

病历没有继续更新：如在治疗或者住院期间没有了解和记录新的

病情信息。

整改措施：编写病历的医生应该持续更新病历，尤其是在治疗或

者住院期间更新患者的病情，以提高治疗的精度和准确性。

缺少医生的注释：如病人的主治医生未能提供相关注释或说明，

使得其他医生无法理解到底是谁在负责患者。

整改措施：编写病历的医生应该提供必要的注释或说明，以便其

他医生理解病例内容并确定负责患者的主治医生。

病历错误太多：如病历中错误太多，导致病情记录缺乏准确性和

可靠性。

整改措施：编写病历的医生应该认真核对病历，及时更正错误，

减少误差和不准确性，确保病历的可靠性和准确性。

病人再次出现同样的症状：如病人已经有过同样的症状，但却未

能被记录在病历中，使得其他医生难以做出正确的诊断和治疗。

整改措施：编写病历的医生应该记录患者的所有病情，包括症状、

治疗方法等，以帮助其他医生作出准确的诊断和治疗。

病历丢失：如病历在住院过程中遗失，可能对治疗造成不必要的

困扰和延误。

整改措施：医院应设置完善的信息系统和文件归档系统，以确保

病历不会遗失或损坏。