病程记录冠心病的预后评估怎么写.pdf

病程记录冠心病的预后评估怎么写

冠心病介入治疗(PCI)由于创伤小、疗效可靠、死亡率低和术后康复快等

原因，已广泛用于冠心病的病因学治疗，并获到了非常好的近、远期预后[1]。

随着介入治疗例数增加、手术难度提高和普及程度的拓广，各种手术并发症的发

生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命，因此术前充分评估患者的全身状况、

术中和术后风险及近、远期预后是非常重要的。

术中风险影响因素

全身因素全身一般状况与手术中发生各种并发症和危险的发生几率密切相

关。

年龄

许多研究显示，冠心病患者的年龄与手术各种并发症的发生率和预后密切相

关。一般认为75岁以上年龄组术中、术后各种风险的的发生率显著高于75岁

以下年龄组，而且术后心功能和全身状况的恢复也较慢，预后也差一些。因此，

80岁以上的高龄组冠心病患者PCI治疗时应严格掌握手术指征，严密观察病情

变化，及时处理各种意外情况的发生，提高手术成功率和术后近、远期生存率，

减少死亡率。

脑血管疾病

脑血管疾病尤其是脑梗塞等疾病是老年患者的常见合并病，术前进行仔细查

体是非常必要的，若患者有头晕和短暂性脑缺血发作症状应常规进行脑部CT扫

描，认真判断脑梗塞的发生时间。3个月以内的脑梗塞进行抗血小板和抗凝治疗

时要慎重，原则上要在3个月以上进行PCI治疗，否则脑出血的发生率显著增

加。高血压病患者病史超过5-10年即使没有神经系统症状也要进行颅脑CT检

查，这类患者发生脑梗塞的几率很高。手术前后血压超过180/100mmHg的患

者应进行积极的抗高血压治疗，尽快使血压降到理想目标水平，持续高血压状态

容易发生颅内出血。术前患有房颤的患者，超声显示左房血栓或已经发生过脑栓

塞时，应密切注意术后神经系统病理体征和症状的变化，防治脑血管意外的发生。

一般而言[4]，3支冠脉均发生严重狭窄合并存在脑血管病变几率为80％-90％，

因此重症冠脉病变患者应更加关注潜在的脑血管疾病。

肺功能状况

许多患者尤其是老年冠心病患者多数同时伴有肺部疾患、肺功能减低或通气

功能障碍减低了手术的耐受性和术后恢复的速度，增加了并发症甚至猝死的发生

率[5]。肺部疾患导致肺动脉压升高引起肺心病等患者多数伴有外周水肿和静脉

血流速度减慢，易发生深静脉血栓和肺栓塞事件。因此术后在心功能允许的情况

下鼓励患者进行适当的下床运动或进行适当的下肢按摩治疗有助于预防这种恶

性事件的发生。缺血性心肌病合并心功能不全时多数伴有不同程度的肺部感染，

会进一步降低通气/灌流比值和氧气与二氧化弥散性，导致低氧血症、减慢心肌

缺血再灌注损伤的修复过程与速度，延缓病人的康复。加强术前查体和准备，适

当应用少量的强心、利尿和扩血管制剂有助于减少肺部不利因素的发生。

肝肾功能状况

肝肾功能不全的患者术中、术后各种并发症和心血管事件率均显著高于一般

患者[6]，术前详细检查有关的指标是非常重要的。肝功能不全的患者容易发生

低蛋白血症，这会增加肺水肿发生的几率，而且再常规服用他汀类药物时将进一

步加重肝功能不全的程度，有可能诱发肝昏迷。肾功能不全易发生钠水潴留和尿

毒症，进一步加重心脏前、后负荷和心功能不全的程度，增加各种意外事件和急

性左心衰的发生几率。术中尽量采用等渗对比剂并严格控制用量，否则容易发生

心、肾综合征，增加心血管事件率[6]。术前已经存在轻度肾功能不全或代偿能

力降低的患者，适当加用一定的保肾制剂(例如中成药肾衰宁或尿毒清等)有利于

减少各种事件的发生率，提高患者的生存率。

其他系统状况

血液系统疾患具有很大的隐蔽性，在患者症状不典型时容易导致误诊或漏诊

[7]。但存在血液系统疾患的患者在进行抗血小板和抗凝治疗后容易发生各种出

血事件，引起意外情况的发生，因此术前应仔细阅读各种化验指标，必要时行骨

髓穿刺检查。消化系统炎症或溃疡是常见病和多发病，在强抗凝治疗时容易发生

消化系统出血，许多医生采用术前预防性的给予质子泵抑制剂防止消化道出血，

但质子抑制剂能轻度降低氯吡格雷等抗血小板制剂的药理作用，因此择期手术患

者加强术前治疗是关键，有助于减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象的发生率[8]。

发生出血现象时尽量采用去甲肾上腺素冰盐水口服局部治疗止血会收到很好的

治疗效果，而且不必停用抗血小板药物肿瘤尤其是恶性肿瘤患者合并冠心病时除

非急性心肌梗死外基本原则是采取药物保守治