住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录.pdf

年，伴气急5年，再发7天。

现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发

作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。

于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫

样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、十体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来

本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治

疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不

易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支

气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痈，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，

胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病

病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血

史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟洒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育

有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T36.8CP80次分R25次/分Bp128/70mmHg

发育正常，营养中等，神志活，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血

点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发叩，口腔

粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两

侧语颔对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过活音。两肺呼吸音减弱，呼

气音延长，两肺上部可闻及十性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常

范围内，未触及震颔，心浊音界叩诊不活。心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各

瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痈、反跳痈，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁

骨中线上第六肋问，肝肾区无叩击痈，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形、

活动正常，关节无红肿、压痈，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟

腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

X线胸片(2012-03-01):慢支，肺气肿，

(

血常规2012-03-01):Hb130g/LWBC12.00X10/LNC:0.78

慢性阻塞性肺气肿

冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能级

脑梗塞

首次病程记录

患者XX,XX,岁,XX,家住XX,因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，加重7天”

入院于2012-03-01,09:00。

病例特点：

1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20年，5年前起每年发作持续达

2个月以上，且伴有气急。7天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并出现

双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痈、盗汗、咯血，无体重减轻。

2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

体检：T36.8C,P80次分，R25次/分，Bp128/70mmHg,神志活，取半卧位，颈

静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颔

对称，两肺叩诊呈过活音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及十性罗音，两肺底

可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颔，心浊音界叩诊不活，心率80次/分，