阿司匹林和非甾体类抗炎药、氯吡格雷和奥美拉唑、阿托伐他汀钙、喹诺酮类、化脓性脑膜炎等不合理用药对策.pdf

阿司匹林联用非甾体类抗炎药、氯吡格雷联

用奥美拉唑、阿托伐他汀钙、喹诺酮类药物、

化脓性脑膜炎、用药不合理等神经科不合理

用药急对策

阿司匹林联用非甾体类抗炎药。患者口服阿司匹林期间，合并

关节炎、牙疼等疼痛症状时，会处方布洛芬或双氯芬酸钠等非甾体类

抗炎药帮助患者止痛，这是不合理的。

不合理原因：阿司匹林会降低布洛芬等非甾体类抗炎药的血浆药

物浓度，导致后者药效降低。同时二者联用会导致患者出血风险增加。

对策：避免阿司匹林和非甾体类抗炎药联用。阿司匹林一般不用

于专门止痛，但它本身具有解热镇痛的作用，可以有效缓解牙痛、关

节痛等症状，不需要另外处方止痛药。

氯吡格雷联用奥美拉唑。对于小卒中（NHISS评分＜3分）或高

危TIA患者（ABCD2评分≥4分）的患者，给予阿司匹林联合氯吡

格雷双抗治疗时，处方奥美拉唑肠溶胶囊口服抑酸，这是不合理的。

不合理原因：氯吡格雷是前体药物，需要肝药酶CYP2C19活化

后才能起效。奥美拉唑是肝药酶CYP2C19抑制剂，会抑制肝药酶，

导致氯吡格雷不能活化成有效成分发挥抗血小板作用，增加心血管风

险。

对策：处方氯吡格雷时，抑酸药不能选用奥美拉唑或艾司奥美拉

唑，可选用泮托拉唑、雷贝拉唑等对肝药酶影响小的PPI。

肝功能不全处方阿托伐他汀钙。脑卒中患者合并肝功能不全，使

用阿托伐他汀钙进行血脂管理，这是不合理的。

不合理原因：阿托伐他汀钙脂溶性高，经肝药酶代谢，可能加重

肝脏负担，造成肝脏损伤。肝功能不全患者慎用。

对策：可以选用水溶性高，对肝脏影响小的的瑞舒伐他汀降脂治

疗，并监测肝功能。

癫痫患者处方喹诺酮类药物。癫痫患者住院期间发生尿路感染，

医生处方左氧氟沙星注射液静点，这是不合理的。

不合理原因：左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，具有中枢不良反

应，可能诱发癫痫发作。

对策：癫痫患者避免使用喹诺酮类抗菌药物。可改为应用青霉素

类或头孢菌素等中枢不良反应少的抗菌药物。

亚胺培南联用丙戊酸钠。癫痫患者口服丙戊酸钠时出现感染，处

方亚胺培南抗感染，这是不合理的。

不合理原因：碳青霉烯类尤其是亚胺培南会降低丙戊酸钠的血药

浓度，影响其抗癫痫疗效。两药不能联用。

对策：避免联用或换用无相互作用的抗菌或抗癫痫药物，必要时

更换其他抗生素。

化脓性脑膜炎。给予头孢曲2g，qd。治疗成人化脓性脑膜炎，

有时遇到临床使用头孢曲松2g，qd静点情形，这是不合理的。

不合理原因：由于血脑屏障的存在，抗菌药物一般需要加大剂量

才能在脑脊液中达到杀菌浓度。头孢曲松在治疗非颅内感染时，剂量

一般为1～2g，qd静点，但在治疗颅内感染时需要增加给药频次。

对策：在治疗颅内感染时，头孢曲松剂量应为2g，qd12h静点。

老年前列腺肥大患者处方苯海索。老年帕金森患者处方苯海索，

这是不合理的。

不合理原因：老年患者经常合并前列腺肥大，而苯海索能导致尿

潴留，禁用于前列腺肥大患者。

对策：老年帕金森患者避免处方苯海索。

尼莫地平联用硝苯地平。尼莫地平对脑血管选择性高，可用于缓

解珠网膜下腔出血后的脑血管痉挛，并对偏头痛有改善作用。临床经

常遇到珠网膜下腔出血合并高血压患者，处方硝苯地平缓释片口服降

压，同时尼莫地平静点改善脑血管痉挛。这是不合理的。

不合理原因：尼莫地平和硝苯地平均属于钙离子通道阻滞剂类降

压药，联用时可能引起血压严重下降，心率缓慢等。

对策：使用尼莫地平时，建议换用其他类型的降压药。

癫痫选药不合理。患者诊断为部分性发作继发全面强直阵挛发

作，处方苯巴比妥。选药不合理。

不合理原因：部分性发作继发全面强直阵挛发作，首选药物为卡

马西平、苯妥英钠；新药可选奥卡西平、托吡酯或拉莫三嗪，而苯巴

比妥主要应用于全面性发作或婴儿痉挛。

对策：应按照癫痫发作类型选药，建议换为奥卡西平。

偏头痛选药不合理。68岁女性，发作性右颞部头痛5年余，呈

搏动性胀痛，有时与情绪有关，近来发作频繁且头痛持续时间长，服

镇痛剂可缓解疼痛。入院诊断为偏头痛并处方氟桂利嗪片每晚10mg

口服。用药不合理。

不合理原因：根据患者偏头痛病史，已达到预