管道隐蔽工程检查验收记录【范本模板】.pdf

工程报验审核表

工程名称：第

（）号

施工单位监理单位

致(项目监理机构）

按合同和规范要求,我方已完成给水安装自检合格，请予以核验.

附件:1。隐蔽工程检查验收记录１份

2．工程质量验收记录1份

项目经理（签字)：

年月日

审查意见:

审核结论:□符合要求

□不符合要求

监理工程师（签字）：年月

日

本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后,施工单位留存一份,项目监理机构收存三份。

管道隐蔽工程检查验收记录

工程名称检查日期填表日期

建设单位施工单位监理单位

分项工程给水管道安装隐蔽部位直埋与管沟直埋

设计图号水施—02管道材种ＰE管件管道规格、ＤN１1０：９8m

主要操作人将海军数量DN75:24m

位置标记符合图纸水施-0２设计要求

标高、坡度、坡向标高－--2。4m，坡度为０。03，坡向集水坑

基座、支架钢筋支架

DＮ1０0PＥ弯头DN7５PE弯头ＤN６5PE弯头ＤＮ1０

隐管材、阀件材质、

0PＥ三通

蔽接口方式、接头材质

ＤN1０0闸阀DN８0钢闸阀DN65钢闸阀

检

防腐措施沥青漆

查

情保温方式

况

管洞处理

压力、灌水试验结果

安全距离符合设计要求及施工验收规范

冲洗、吹扫、清洗

根据图纸设计要求,

给水管材使用1.６MapPE管材，埋设深度为自然施工单位检查评定结果:

地面以下-2。4米,室外设给水阀井参照05S5０2图集15隐蔽工程施工质量规范及设计要求,可进行下道

页-17页施工。工序。

专业技术负责人：

专业质量检查员:年月

说

日

明

或

草

图

监理(建