护理部牵头条款科室认领书.doc

护理部等级复审牵头条款任务分解及完成时限

各护理单元：

根据医院评审工作要求，现将护理部牵头护理条款的最终目标、目前完成情况、配合科室及完成时限下发，并提出以下要求，请各科室遵照执行。

护士长将牵扯到本科室的条款责任到人，有认领签字，护士长督促完成情况。

下达完成条款的时限的项目按时间节点完成，持续改善项目持续关注并落实，日常工作较忙的科室护士长安排时间加班完成。

科室统一时间安排，步调一致，确保责任人条款同时达标。

科室将责任人完成条款的工作纳入科室绩效考核方案。

第二章医院服务

编号

评审标准

级别

评审要点

牵头部门

负责部门

认领科室

完成时限

目标级别

2.4.5.1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

C

1．有出院患者健康教育相关制度并落实。

护理部

护理部医务科

各护理单元

已完成

A

C

2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。

护理部医务科

各护理单元

8月15前

B

1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

护理部医务科

各护理单元

持续改善

B

2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。

护理部医务科

各护理单元

8月15前

B

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理部医务科

8月30前

A

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

护理部医务科

各护理单元

8月30前

2.6.4.1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

C

1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

护理部

护理部医务科

各护理单元

8月15前

A

C

2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

护理部医务科

各护理单元

8月15前

C

3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

护理部医务科

各护理单元

8月15前

C

4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

护理部医务科

各护理单元

持续完善

B

1．能尽量满足患者合理的特殊需求。

护理部医务科

各护理单元

持续完善

B

2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

护理部医务科

已完成

B

3．有主管职能部门监督检查。

护理部医务科

持续完善

A

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

护理部医务科

各护理单元

持续完善

第三章患者安全

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

C

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

护理部

护理部

各护理单元

检验科

持续改善

A

C

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

护理部

各护理单元

持续改善

C

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

护理部医务科

各护理单元

8月30前

B

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

护理部医务科

各护理单元

8月30前

A

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

护理部医务科

各护理单元

持续完善

A

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理部医务科

8月30前

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

C

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

护理部

护理部

各护理单元

持续完善

A

C

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

护理部

各护理单元

8月30前

C

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

护理部

各护理单元

8月30前

B

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

护理部

各护理单元

8月30前

B

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

护理部

各护理单元

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