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临床护理观察案例

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目录CATALOGUE

•案例背景介绍

•护理观察过程记录

•护理问题分析与讨论

•护理效果评估与改进建议

•团队协作与沟通能力培养

•法律法规与伦理道德遵守情况回顾

PART01

案例背景介绍

患者基本信息

性别

01

女性

年龄

02

68岁

既往病史

03

高血压、糖尿病

家族病史

04

父亲患有心脏病

病情诊断及治疗方案

01诊断

冠心病，不稳定型心绞痛

02治疗方案

药物治疗（抗血小板、降脂、降压、扩冠等）、

生活方式干预（戒烟、限酒、合理饮食）

03医生建议

定期心电图检查，如有不适随时就诊

护理目标与计划

护理目标疼痛管理药物护理

缓解心绞痛发作，预防心血管事件发生，密切监测心绞痛发作情况，及时给予药确保患者按时服药，注意药物副作用及

提高生活质量物缓解与其他药物的相互作用

生活护理健康教育

指导患者戒烟、限酒、合理饮食，保持向患者及家属普及冠心病相关知识，提

情绪稳定，避免诱发心绞痛高自我管理能力

PART02

护理观察过程记录

生命体征监测情况

体温脉搏

定时测量体温，观察体温变化情定期测量脉搏，注意脉率、节律

况，判断是否存在发热或低体温和强弱变化，警惕心律失常。

现象。

呼吸