妇产科乙肝病例分析.pptVIP

病历分析瑞安市人民医院妇产科患者，女，34岁，已婚，孕2产1，浙江义乌人停经9月余，恶心、呕吐4天，下腹部坠痛3小时于2003-6-710：30入院患者即往无慢性肝炎病史，孕期在义乌行不正规产检，未发现异常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，无畏寒、发热，经口服中药后无好转，4天前始出现恶心、呕吐，较剧，未重视，昨完晚坐长途车4小时由义乌到达瑞安，3小时前下腹部坠痛伴阴道少量流血，少于月经量。病历摘要体格检查体温37℃,脉搏80次/分,血压120/70mmHg,身高156cm,体重70Kg,发育、营养中等,神志清，全身皮肤轻度黄染，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停经月份，双下肢浮肿（+）专科检查经产妇，宫高39cm。腹围110cm，胎心130次/分，宫缩20秒/5-6分，强度弱。先露头。NST提示晚期减速。B超提示:单胎、头位,S/D＞3，血常规：白细胞17.5×109/L，血红蛋白128g/L，血小板147×109/L；凝血系列：PT17.4秒（10.5-14秒），PT活动度41%（70-140%），APTT38.7秒（25-39秒），纤维蛋白原0.86g/L,D-二聚体2.4mg/L（＜0.5），凝血因子Ⅷ101%（75-150%），凝血因子Ⅸ31.5%（70-120%）肝功能；ALT200IU/L，AST177IU/L，白蛋白17.7g/L（35-55），直胆107umol/L（0-6），间胆34.6umol/L（1.2-16），尿素氮8.08mmol/L（1.9-7.1），肌酐269umol/L（40-106）。辅助检查病情变化入院后考虑DIC予肝素针10mg皮下注射，纤维蛋白原1g、凝血酶原复合物300u静滴，输新鲜冰冻血浆400ml，急诊肝胆B超，未发现异常。于入院后4小时行剖宫产术，术中见胎盘帆状，表面有5cm×9cm大小的压迹，术中出血500ml，术中诊断胎盘早剥、DIC、急性暴发性肝功能衰竭。术后转ICU。术后第一天神志清，精神软，诉腹部隐痛，阴道流血70ml，宫缩好，皮肤轻度黄染，无皮肤瘀斑。入量2400ml，出量209.ml，尿1850ml，腹腔引流液170ml，血性。抗凝血酶-Ⅲ降低53.5（75-125）%，D-二聚体波动于2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，FiB↓、PLT↓病情变化（术后第1天）血常规、凝血因子的动态变化（第1天）一般治疗：补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，。护肝治疗：肝利欣、VitK1，白蛋白50ml丹参改善循环。抗凝：肝素针30mg皮下注射（分次）补充凝血因子（分次）：新鲜冰冻血浆600ml，凝血酶原复合物300IU，纤维蛋白原3g。其他：强心、利尿、抗感染，监测CPV。2-4小时复查1次血常规+出凝血时间，复查其他凝血指标。诊治经过（术后第1天）尿量少，全身浮肿患者术后26小时出现烦燥不安，意识模糊、谵妄，持续24小时。腹腔引流液共20ml，血性，阴道无继续出血。AT-Ⅲ降低60.6（75-125）%，D-二聚体波动2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，Fbg↓、PLT↓病情变化（术后第2、3天）血常规、凝血因子的动态变化（第2、3天）继续补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，甘利欣、VitK1、白蛋白护肝治疗，丹参改善循环，抗感染。抗凝及补充凝血因子（分次）：肝素针，新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，输血。镇静、（安定、氟哌啶）利尿诊治经过（术后第2、3天）1患者继续上述治疗，期间出现肺部感染，加强抗感染治疗2入院后8天患者生命体征渐趋稳定，各项化验指标趋正常，转入产科。3在产科期间出现多尿，24小时尿量达4800ml，经对症治疗好转。4肝炎系列阴性，AST、ALT正常，胆红素仍高，白蛋白仍极低：18.7（35-55）g/L。BUN、Cr仍高病情变化（术后第4-18天）妊足月患者无明显诱因出现恶心、呕吐，皮肤黄染。入院前坐长途汽车后出现腹痛，剖宫产证实胎盘早剥。PT、APTT延长，Fbg与PLT下降不成正比，胆酶分离，白蛋白极低，肾功能衰竭，D-二聚体生高。手术后出现肝性昏迷症状。经多次肝素抗凝及补充凝血因子后，PT、APTT，Fbg与PLT恢复正常缓慢。0302050104病历特点诊断：胎盘早剥、DIC、急性暴发性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性肾衰竭、肺部感染、新生儿重度窒息基本明确。01单用DIC或急性暴发性肝功能衰竭均无法解释病情进展。02讨论