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病历质控管理制度

一、引言

病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段

之一。病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提

供医疗服务和进行医疗管理的依据。因此，建立科学有效的病历质

控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具

有重要意义。

二、制度目的

病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控

的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提

高病历质量，保障患者的安全和权益。具体包括以下几个方面：

1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；

2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范

操作；

3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟

通与交流；

4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。

三、制度内容

1.病历填写要求

（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助

工具。

（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病

史、家族史、过敏史、个人史等。

（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病

程的完整性。

2.病历审核要求

（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。

（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进

行，确保审核结果的专业性和可靠性。

（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性

进行评估，提出意见和建议。

3.病历归档要求

（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。

（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可

查性。

（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检

索。

4.病历保密要求

（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给

无关人员。

（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法

获取和篡改。

（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。

四、制度执行

1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填

写、审核、归档和保密等工作。

2.医务人员应加强对病历质控管理制度的学习和培训，提高操

作规范和技术水平。

3.医疗卫生机构应加强对病历质控管理制度的监督和检查，发

现问题及时进行整改和处理。

4.医务人员应积极配合病历质控工作，提供必要的支持和配合。

五、质控效果评估

医疗卫生机构应定期对病历质控管理制度的执行效果进行评估，

总结经验，改进工作。评估内容包括：

1.病历填写的准确性和规范性。

2.病历审核的及时性和专业性。

3.病历归档的安全性和可查性。

4.病历保密工作的合规性和有效性。

六、总结

病历质控管理制度是医疗卫生机构加强医疗质量管理的重要措

施。通过建立和完善病历质控管理制度，可以提高病历的质量和准

确性，保障医疗工作的规范性和专业性，提高医疗服务水平和患者

满意度。同时，病历质控管理制度的执行还可以为医疗机构提供依

据，保护医疗机构的合法权益。