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第八章神经精神系统常见疾病

第01讲缺血性脑血管病（一）

本章内容：

一、缺血性脑血管病

二、脑出血（出血性脑血管病）

三、癫痫

四、帕金森病

五、痴呆

六、焦虑障碍

七、抑郁症

八、失眠症

本章困难：要命的药名

致残、致死

第一节缺血性脑血管病

（三）检查——TIA发生后，应明确责任血管？栓子来源？

●颈动脉超声

●经颅彩色多普勒超声

●计算机成像血管造影（CTA）

●核磁共振显像血管造影（MRA）

●数字减影动脉导管脑血管造影（DSA）

●经食管超声心动图——查找：心源性栓子

二、治疗

TIA的治疗

即：（二级预防）

消除6个可控危险因素

高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、

高同型半胱氨酸血症（补充叶酸、维生素B6以及维生素B12）

再补充一个诱发血栓的高危因素：避孕药

非心源性栓子→抗血小板

单药抗板：阿司匹林（75～150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）

二联抗板〖阿司匹林+氯吡格雷〗：用于TIA发病后避免复发

应于TIA发病24h内尽早给予，疗程21天；

若TIA发病30日内伴有症状性颅内动脉严重狭窄患者（狭窄率70%～99%）二联抗板：疗程90天。

心源性栓子→抗凝治疗

对伴发房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜的TIA患者

——都可以用：华法林

对伴有心房颤动的TIA患者——新型抗凝药可作为华法林的替代药物，包括：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等

脑梗死急性期的治疗

发病24小时内

治疗原则：血压血糖控制+紧急溶栓+降颅压（甘露醇+呋塞米）

血压控制：应控制在收缩压＜180mmHg且舒张压＜100mmHg；

收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg：需降压治疗；

微量输液泵：静脉泵入拉贝洛尔、尼卡地平。

血糖控制：血糖控制在7.8～10mmol/L（高了用胰岛素，低了输葡萄糖）

溶栓窗口期：最好——发病3小时内开始溶栓

3～4.5小时内——可给予阿替普酶、替奈普酶

6小时内——可给予尿激酶

溶栓禁忌症：“11条”

不能溶栓者：阿司匹林150～300mg/d嚼服。

发病24小时后

治疗原则：预防再梗死+康复治疗

●抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）

●降纤（降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等）

●脑神经保护+改善循环（丁苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、尼莫地平等）

缺血性脑卒中（脑梗死）急性期的时间：

●一般是指：发病后2周内

●轻型：发病后1周内

●重型：发病后1个月内

溶栓禁忌症：——出血可能性大，溶栓风险高

①既往有颅内出血；

②近2周内进行过大的外科手术；

③近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；

④近3个月有脑卒中或心肌梗死病史；

⑤严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；

⑥体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；

⑦已接受抗凝治疗；

⑧血小板计数＜100x109/L；

⑨收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg；

⑩血糖＜2.7mmol/L；

?妊娠期女性，不合作患者禁用。

降颅压治疗药物

●甘露醇（125～250ml，快速静滴，q6～8h，疗程5～7日）

●高张盐水

●甘油果糖（250～500ml，静脉滴注，qd～bid，脱水作用温和）

●呋塞米（20～40mg，静脉滴注，q6～8h）

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第02讲缺血性脑血管病（二）

三、用药注意事项和患者教育

1.预防胜于治疗

①一级预防：指未发生卒中前预防卒中的发生

②二级预防：指发生卒中后预防复发（如：TIA的治疗）

2.使患者熟悉TIA的临床表现

——告知患者TIA是脑卒中发生的先兆，一旦发生应及时就诊。

3.“抢时间”对于脑卒中的治疗至关重要

——发病后3小时内溶栓，可以很好地避免脑卒中后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30分钟车程内有开展溶栓治疗的“24小时/7天”医疗机构。

脑梗死预案“Fast原则”

4.院前处理——关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院，尽快开展溶栓治疗或血管内取栓。

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

②一侧面部麻木或口角歪斜；

③说话不清或理解语言困难；

④双眼向一侧凝视；

⑤单眼或双眼视力丧失或视物