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特困申请书

一、基本情况

申请人姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

户籍所在地：

现居住地址：

联系电话：

二、家庭情况

1.家庭成员情况：

家庭成员人数：

家庭成员姓名及与申请人的关系：

家庭成员年龄及职业情况：

2.家庭收入情况：

主要来源：

收入金额：

3.家庭负债情况：

债务种类：

债务金额：

偿还能力：

三、特困申请原因

1.经济困难情况：

详细陈述家庭收入不稳定、收入水平低于生活标准、生活费用无法支付等情况。

2.特殊困难情况：

详细陈述家庭中是否存在残疾人、失能老人、重病患者等特殊困难人员，并说明其对家庭经济负担的影响。

四、申请资料

1.身份证复印件：

提供申请人及家庭成员的身份证复印件。

2.户口簿复印件：

提供申请人及家庭成员的户口簿复印件。

3.收入证明：

提供申请人及家庭成员的收入证明，包括工资单、劳动合同、退休证等。

4.财产证明：

提供申请人及家庭成员的财产证明，包括房产证、车辆证等。

5.其他相关证明：

提供与申请原因相关的证明文件，如残疾证明、医疗证明等。

五、申请人声明

我声明以上所提供的信息真实有效，并承诺如有不实之处愿意承担相应法律责任。

申请人签名：

日期：年月日

六、联系方式

如需进一步了解申请进程或需要补充材料，可以通过以下方式联系：

联系人：

联系电话：

注意：本申请书是特困救助的申请材料，申请人应如实填写并提供相关证明文件。如有虚假信息或提供不实证明文件，将取消特困救助资格，并依法追究法律责任。