精神病随访记录表.pdfVIP

附件1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：编号□□－□□□□□

监护人姓名与患者关系

监护人住址监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

初次发病时间

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世

既往主要症状9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□

疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期

最近一次

1痊愈2好转3无变化4加重□

治疗效果

患病对家庭1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

社会的影响4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□

填表日期年月日医生签字

填表说明

1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中

发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，

填写“0”，住过院的填写次数。

7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发

生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有

造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但

未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

附件2

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：编号□□－□□□□□

随访日期年月日

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

目前症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□

睡眠情况1良好2一般3较差