急性冠脉综合症的诊治进展-急诊.pptVIP

延迟PCI（DelayedPCI）定义：延迟PCI是指发病12小时内未接受任何再灌注治疗，且血流动力学稳定、无症状STEMI患者行PCI治疗。2006年AHA年会上OAT研究结果的公布引起广泛关注和激烈讨论。OAT研究入选发病3～28天心肌梗死患者,随机分为PCI组和药物治疗组。结果显示,二组主要终点事件发生率、再次心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭及病死率无显著差异。综合OAT及其子研究TOSCA-2试验结果，失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可保持较高的IRA开通率，但不改善临床预后，不推荐常规应用。急诊PCI流程*急性胸痛01ECG02心肌酶TnI03急性心肌梗死04术前准备05知情同意06绿色通道07直接进导管室08急诊PCI09CCU10急诊PCI适应症*对症状发作12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现LBBB的心肌梗死患者应行直接PCI（I类）症状发作在3小时内，door-to-balloon时间1h内，行直接PCI；door-to-balloon时间＞1h建议对于纤维蛋白特异性药物溶栓治疗。有溶栓禁忌症的典型AMI，行直接PCI（I类）症状发作＞3h，行直接PCI，door-to-balloon时间≤90min合并心源性休克患者（AMI发病36h内，休克发生18h以内可以行血运重建）（＜75岁I类；≥75岁IIa类）12h内发生严重CHF和/或肺水肿（Killip3级）症状发作12-24h，伴有以下情况之一：严重CHF血流动力学或电学不稳定持续缺血症状急症PCI禁忌症*在AMI急性期对非IRA行选择性PCI缺乏富有PCI经验的术者，患者条件适合溶栓治疗症状发作＞12h，而且缺乏持续心肌缺血依据010203Case3*急诊PCI的辅助药物*PCI前：300mg阿司匹林、300mg氯吡格雷1PCI间：根据ACT调整肝素用量2PCI后：低分子肝素5-7天,阿司匹林100mg/d长期、氯吡格雷75mg/d6-12个月3*外科手术再灌注－冠状动脉旁路移植术（CABG）冠状动脉旁路移植术（CABG）*溶栓和直接PCI的广泛应用在很大程度上取代了冠状动脉旁路移植术（CABG），成为AMI再灌注治疗的主要手段。但CABG在某些患者早期再灌注中仍具有价值，尤其对左主干或三支病变AMI患者。SHOCK试验中，40%行血运重建的患者采用CABG，其病死率与接受PCI治疗患者相似。新器械、新技术虽扩大了PCI治疗范围，但CABG仍是AMI再灌注治疗必不可少的手段。两种再灌注手段并不排斥，而是相辅相成、共同发展NSTE-ACS的血管重建*应首先进行NSTE-ACS危险分层经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）对NSTE-ACS患者不能行静脉溶栓治疗三合一的结果分析*TNIMYOCK-MB心梗1＋＋＋早期急性心梗2＋－＋心梗亚急性期3＋－－心梗3天4＋＋可疑心梗5－＋可疑心梗6＋－非心梗7－－非心梗8低运动负荷试验*静息ECG稳定；要求：运动后HR达100-120次/分负荷；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。适应症：①AP发作停止24-48h；作用：(1)LVEF：是ACS重要预后变量；超声心动图（UCG）*缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失,用于明确诊断；1有无机械（瓣膜）并发症2TIMI临床标准：(四级)冠脉造影(CAG)*级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)级(部分灌注)、3级(完全灌注)作用：(1)明确有无冠状动脉疾病及严重性，“金标准”。可测定LVEF，判断左室功能鉴别诊断（一）*主动脉夹层动脉瘤：突发剧烈胸痛，如撕裂、刀割样，向背腹部放射。于胸部、腹部等处可闻及血管杂音，心电图无心肌梗死样改变，cTnI和cTnT（－），X线、超声心动图、CT检查可确诊。肺栓塞：常有深静脉血栓史、手术史和长期卧床史，主要表现为难治性缺氧，伴有PaCO2的下降。血浆D－二聚体升高。典型心电图可表现SⅠQⅢTⅢ，cTnI和cTnT（－），X线、螺旋CT、肺通气灌注显像、肺动脉造影可确诊12鉴别诊断（二）*急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。心