病例讨论上级医生分析讲解及点评.pdf

病例讨论上级医生分析讲解及点评

1、该患者虽为55岁以上男性患者，但无其他动脉粥样硬化

性心血管病（冠心病）的危险因素。

2、患者的急性发作，有濒死感和胸部不适；但到医院急诊

室查的心电图和反映心肌损伤的敏感指标--血肌钙蛋白不高。之

后做的超声心动图也无心肌梗死证据，可除外急性心肌梗死。

3、患者平时几乎每日都有胸部不适与明显疲乏无力，持续

时间长，以数小时或整日计。而且快步跑，自述用跑百米速度跑

时无胸部不适。血管痉挛引发的静息性心绞痛或其特殊类型变异

型心绞痛，可在静息时发作，但也不可能持续数小时甚至整天不

缓解。因此，患者的慢性胸部不适不是心绞痛。

4、做冠状动脉CT无必要。可排除冠心病。

5、患者长期睡眠差。家属长期生病，照顾家属，精神体力

都透支。性格内向。

6、患者的症状可能原因与治疗建议，请精神科曲姗医生发

表意见。

该患者急性发作原因：最大可能是惊恐发作。通俗的说，急性发

作的、涉及多个器官的植物神经功能紊乱。

患者体会身体不适，并非心脏器质性疾病所致的结果，而是一种

暂时性的大脑调控各器官的紊乱，是大脑向心脏、呼吸等系统传递信

号的紊乱。这种紊乱让人感觉的到的不适与心脏病极其类似，但也有

区别。

这种发作有如下特点：

1、通常与环境背景无关，不一定是生气，劳累才发作，可能很

平静的背景也发作，让人感觉摸不得发作的规律，好像什么场景下都

可能发作。

2、发作可以自己缓解，发作时间可能有十几分到数小时不等。

发作持续时间和心脏不适特点与器质性心脏病有不同。

3、发作时患者体会到明显的恐惧感甚至濒死感，多是“担心死

于心脏病或呼吸困难”。

4、尽管患者体会极致的身体不适，但是躯体检查通常没有异常

发现，仅有恐惧过后的血压波动，或者心率加快。正如病例这位患者，

敏感心肌损伤标志物正常范围。

5、发作过后会有疲劳感，很多人形容好像“一滩烂泥”。

6、这个发作让人心有余悸，发作过后，不适消失但会担心下次

发作。

慢性胸部不适的原因：

上述急性发作的慢性化。同样性质的原理，只是发作形式不同，

是一种程度没有那么严重的慢性焦虑发作。

从上述病例资料可以看出患者有三个长期的压力源：

第一是家人生病需要照顾；第二是患者本人长期睡不好；第三是

最近患者频繁的胸部不适。前两个是由来已久，后一个最近新添的苦

恼，可谓“旧愁加新恨”。一个人长期处于某种苦闷中，如果得不到

释放和缓解，会引起脑慢性化的调节异常，就是我们说“焦虑”。大

脑传递信号是通过神经递质，长期得不到释放的苦恼可能导致这些递

质紊乱。除了让人心情烦闷以外还会引起身体不适，比如胸闷，胸痛，

心慌，心跳不规律等，与器质性心脏病类似，但持续时间，疼痛部位，

疼痛性质等细节不同。这种不适比前面的急性发作温和一些，没有那

么让人恐惧。但是因为经常发作，检查又没什么异常发现，同样让人

苦恼并加剧担心。一方面身体不适，另一方面又查不到原因，就更让

人不放心，焦虑会加重，焦虑加重又会出现更多的躯体不适，这就是

慢性化，迟迟不见好转的原因。

同时病历中多次提及疲劳，这也与压力、焦虑有关。一方面睡眠

不好，身体得不到充分的休息，另一方面焦虑水平高，更加耗能。

建议的治疗方案：

1、解放思想：放下得了严重心脏病的包袱，尽管心脏区域有不

适，但不是器质性心脏病导致的。身体不适来源于大脑的调节紊乱。

2、战略上藐视敌人，战术上重视敌人：尽管感觉很可怕，痛苦，

但是治疗难度不大，治疗方法无创。大部分患者在医生指导下可以取

得非常好的治疗效果，可以恢复之前如常的生活。

3、药物治疗：针对急性发作，可以备用劳拉西泮临时发作临时

服用一片，几分钟可以缓解，不需跑急诊；同时可以规律服用抗焦虑

药，纠正大脑的调节紊乱，从根本上杜绝急性发作，这类药的原理是

使急性发作不要发生，同时对慢性化的胸部不适也有治疗作用。睡眠

问题也会随着抗焦虑药的使用缓解。

4、生活调节，学习放松心情的方式，排解压力的方法。一个人

承受的心理压力多大，通常会有身体的不适。比如古人说的“一夜白

头”“为伊消得人憔悴”等。人不可能不承受压力，需要增加排遣压

力的方法，比如运动，倾诉，寻找可能的持续系统。