冠心病患者非心脏手术围术期评估.pptVIP

心率心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。01血氧含量血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。02氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。01心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度02健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。03心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加04氧的供需平衡1动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。2其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。3治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。氧的供需平衡供需平衡：提高冠脉灌注压：扩容或给予α受体激动药以升高主动脉舒张压。1增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉2增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧分压3增加氧的供应氧的供需平衡降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物减少氧的需求氧的供需平衡主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。减少氧的需求氧的供需平衡冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南12围手术期心肌缺血的机制实验室检查02心功能评估03手术风险评估...04病史采集01二、围术期心功能评估及风险评估心脏病本身性质、程度和心功能状态01非心脏病变对循环的影响02择期或急诊手术03手术创伤大小和对循环功能干扰的程度04麻醉与手术者的技术水平05术中和术后的监测条件06心脏病病人手术危险性围术期心脏并发症或事件FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.术中并发症术后并发症ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞低血压ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞低血压肺栓塞心肌梗死房颤肺水肿室性心律失常心肌梗死心脏死亡围术期心脏并发症种类围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率ManganoDT.etalAnesthesiology1998;88:561–564FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.非心脏手术病人血管手术病人2.5%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率34%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率非心脏手术病人确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益心脏评估的目标心梗病史01心绞痛类型和发作情况02心功能状况03体能状况04已知冠心病病人，应了解急性心肌梗死（0~7天）近期内心梗（30天）急性心梗康复期（1~6个月）陈旧性心梗（6个月）心肌梗死病史01稳定型心绞痛02不稳定心绞痛心绞痛病史1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险01不稳定型心绞痛02严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3~4级）03不稳定冠脉综合征血清学指标肌酐Ｃ反应蛋白肌钙蛋白纤维蛋白原血糖血清指标：提升了风险分级的精确度，方法简单、安全、经济。肌酸激酶心功能评估心功能评估心功能评估心功能评估心功能