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发明创业成果奖提名书
一、项目基本情况
序号：
提名者
项目名称
主要完成人
（不超过6个）
主要完成单位
（不超过5个，
工人农民组1个）
通讯地址（邮编）
联系人姓名电话邮箱
农林养殖医药卫生国土资源
学科领域环境水利轻工纺织化工
（在所属领域后面√）材料与冶金机械与动力电子信息
工程建设工人农民
所属国民经济行业
（按照国民经济行业分
类2017）
任务来源
具体计划、基金的名称和编号（不超过5项）：
授权的其他知识产
授权发明专利（项）
权（项）
项目起止时间起始：年月日完成：年月日
中国发明协会制
1
二、提名意见
（适用于提名单位）
提名者
通讯地址邮政编码
联系人联系电话
电子邮箱传真
提名意见：
提名该项目为发明创业成果奖等奖。
声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作
纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科
学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意
承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。
法人代表签名：单位（盖章）
年月日年月日
2
二、提名意见
（适用于提名专家）
姓名身份证号
工作单位
职称学科专业
通讯地址邮政编码
电子邮箱联系电话
提名意见：
提名该项目为发明创业成果奖等奖。
声明：本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承
诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚
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