医院电子病历质控标准.pdf

医院电子病历质控标准

电子病历质控标准

住院号：检查者：检查日期：

项目

检查内容缺陷

标准

扣分

基本

要求

标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用

医学术语描述

0.1分/每处

打印出的病历不按要求修改

0.2分/每处

缺电子签名、代替签名、无手签名

0.5分/每处

未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者

1分/每处

入院

第1页共4页

记录

首页项目填写不全、空漏项、书写错误

0.2分/每处

无科主任及各级医师签字

0.5分/每处

一般项目不全或不准确

0.5分/每处

主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断

2分/每处

现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷

1分/每处

现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容

某一方面记录不清者

0.5分/每处

既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者

0.5分/每处

婚育史中描述不妥、漏项

0.5分/每处

家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原

因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者

0.5分/每处

第2页共4页

体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体

描述者

0.5分/每处

初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明

0.5分/每处

入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字

2分/每处

未注明与患者的关系及日期者

0.5分/每处

病程

记录

首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼

统

2分/每处

医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代

诊疗方案

2分/每处

医患沟通无患者或其家属签字者

5分

上级医师查房太简单，无分析内容者

2分

第3页共4页

日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情

变化未记录；（2）重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化

缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定

依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异

常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查

（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未

记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录

不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处

理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。

1分/每处

电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病

程者，5分/每项）。

2分/每处

协议书

（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查

（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情

同意书。

（2）各种协议书填写项目不全。

2分/每处

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