2024病历书写基本规范.docxVIP

2024病历书写基本规范

病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。因此，规范病历书写至关重要。以下将详细介绍2024病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯

书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求

1、住院病历

（1）入院记录

包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。

（2）病程记录

是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

（3）出院记录

总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历

包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求

1、入院记录应当在患者入院后24小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后48小时内完成。

5、手术记录应当在术后24小时内完成。

6、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

四、病历书写的格式要求

1、纸张规格和页面布局

一般使用A4纸张，页面布局应整齐、美观，上下左右边距适中。

2、字体和字号

使用规范的字体和字号，一般为宋体、小四号字。

3、标题和序号

各级标题应层次分明，使用不同的序号和格式，如“一、”“（一）”“1”“（1）”等。

五、病历书写中的注意事项

1、签名和盖章

病历中的各项记录应由相应的医务人员签名，并加盖医疗机构的公章。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2、修改规范

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、法律意识

医务人员在书写病历时应具有法律意识，充分认识到病历的法律效力，确保病历的真实性、合法性和完整性。

总之，2024病历书写基本规范旨在提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗服务的规范化和标准化。医务人员应严格遵守病历书写规范，认真、负责地完成病历书写工作，为患者提供优质的医疗服务，同时也为医疗纠纷的处理和医疗事故的鉴定提供可靠的依据。

在实际工作中，医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训和考核，建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行检查和评估，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。只有这样，才能不断提高病历书写质量，推动医疗事业的健康发展。

同时，随着医疗信息化的不断推进，电子病历逐渐普及。在电子病历的书写和管理中，同样要遵循病历书写的基本规范，确保电子病历的安全性、准确性和完整性。医疗机构应加强电子病历系统的建设和维护，保障系统的稳定运行，防止数据丢失和泄露。

此外，患者也有权复印和查阅自己的病历。医务人员应按照相关规定，为患者提供便利的服务，保障患者的知情权和隐私权。

总之，病历书写规范是医疗工作中的重要环节，关系到医疗质量、医疗安全和医患关系的和谐。我们应高度重视，不断提高病历书写水平，为医疗事业的发展贡献力量。