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请各申请保健食品备案的单位注意：
这是申请保健食品备案的材料目录要求，登记表和目录
（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录（二）所
要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册的封面
都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位严格按
照目录顺序和要求做好资料交我局保健食品处，材料不符合
要求我局将不予受理。
长沙市保健食品经营企业经营许可
登记表
登记企业名称：
登记人：
联系人：
（代理人）
移动电话：
固定电话：
传真：
电子邮箱：
敬告
1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，
经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。
2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸
打印或复印，并按顺序装订成册。
3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。
登记提交日期年月日
长沙市食品药品监督管理局制
长沙市保健食品经营企业经营许可登记表
企业名称湖南本草纲目医药连锁有限公司瑞坤分店
长沙市天心区长沙铝厂宿舍20栋102、邮政编码410007
经营地址
103房
仓库地址无邮政编码410007
法定代表人彭刚强联系电话企业总人数2
企业负责人常柱联系电话
拟经营类型
□保健食品零售□保健食品批发
在□内打√
营业场所面积60平方米仓储场所面积平方米
序号产品名产品生产单位产品批准文号保健功能规格
称
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17
注：若位臵不够，申请人可按格式自行另加页面。
按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核
实。
资料
审查
初审人：复查人：
年月日年月日
经核实：
该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批
准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局
对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相
关手续。
审核
意见
审核人：
（盖章）
年月
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