肺动脉高压的药物治疗.pptVIP

1.病因治疗COPD应积极控制感染，支气管扩张药物，排痰引流改善通气。肺血栓栓塞应采用抗凝治疗。肺结缔组织病或胶原病采用皮质激素治疗。二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术。间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术积极纠正心力衰竭。2.扩血管治疗理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提高PaO2。但目前的扩血管药物均对体循环有较强的作用。1如有应用指征应及早使用，当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力更易引起低血压。22.扩血管治疗在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查观察急性药物试验的血流动力学效果。如果肺血管阻力减少20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起副作用，才可长期服用。用药3～6个月后复查心导管或无创伤性检查。2.扩血管治疗血管扩张药对多数肺动脉高压的即时降压有效。对于血管扩张试验阴性或心功能三级以上者，可以使用内皮素受体拮抗剂、前列环素制剂、磷酸二脂酶抑制剂。这三种药被美国胸科医师协会和欧洲心脏病协会一致推荐为治疗WHO心功能3级肺动脉高压患者的一线用药。2.1直接扩张肺血管平滑肌的药物肼屈嗪(肼酞嗪)直接松弛小动脉平滑肌而减低外周阻力，降压作用中等。反射性兴奋交感神经而使心排血量增加，从而减弱其降压作用。口服吸收良好与注射效果几乎相同，但生物利用率低，Tmax为1h，t1/2约2~4h，但作用可长达12h，大部分在肠或肝被乙酰化代谢。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)用法：开始10～25mg3次/d，以后递增至50mg，每6小时1次；肌内注射或静脉注射剂量为每次20mg酌情重复每天不超过200mg为宜。适应于中度高血压，但是一般与利尿药或受体阻断药合用，增强疗效同时减少不良反应。静注用于高血压危象。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)优点：口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好。对心脏扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动、静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)不良反应：与扩血管作用有关，包括头疼，恶心，心悸，眩晕，低血压等。单用可以产生水钠潴留。免疫反应引起，最常见是红斑狼疮综合征，溶血性贫血及类风湿性关节炎等。易产生耐药。2.1.2硝普钠强效、短效、速效、低毒，使动脉和静脉扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不能口服，必须连续静脉滴注给药。30s内起效，2min达峰，停止滴定后3min内作用即可消失。其代谢物旒氰酸盐几乎完全从尿排出，消除半衰期约3日。2.1.2硝普钠用法：为避免血压过低应从小剂量开始先以15μg/min静脉滴注，无效时每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般剂量为25～250μg/min，最高剂量300μg/min。主要用于治疗高血压危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。2.1.2硝普钠不良反应：主要与强烈血管扩张和降压有关，包括恶心、出汗、烦躁、呕吐和头疼，静脉滴注停止则症状迅速消失。大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。肝、肾功能不全者禁用。2.1.3硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，目前认为含硝基的血管扩张剂都可产生NO。主要扩张全身的小静脉，对小动脉有较小扩张作用，使心肌耗氧量减少。1改变心肌血液的分布——扩张较大动脉及缺血区的侧支血管；明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉而对阻力血管作用较弱；抑制血小板聚集。22.1.3硝酸甘油舌下给药1～2min起效，3～10min达峰，迅速离开血液在各组织分解，持续20～30min。口服易吸收，但肝脏首过消除明显，生物利用度仅8%，不宜口服。2％乳膏皮肤吸收，药物缓慢释放，在肝失活前达靶器官，30～60min起效，持续8～12h。静注时1～2min起效，维持3～5min。2.1.3硝酸甘油用法：舌下含化，0.3mg/次，根据病情也可静脉滴注，明显扩张肺血管床，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。不良反应：常见头疼，头、面、颈皮肤发红，直立性低血压也很常见。剂量过大则心率加快、心肌耗氧增加，加剧心绞痛，可引起高铁血红蛋白症。低血压、青光眼禁用。连续使用易产生耐药，并与其他硝基酯类产生交叉耐药。2.1.3硝