等级医院评审医院感染管理质量与持续改进课件.ppt

24二甲等级医院评审CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。A，符合B，并CSSD物流管理实行全程信息化管理；CSSD质量达到相关规范，灭菌合格率100%。C有CSSD洗、消、灭技术操作规范；有CSSD洗、消、灭效果监测的程序与规范，判定标准；CSSD人员知晓相关规范并执行。B，符合C，并CSSD洗、消、灭效果监测落实到位，有原始记录与报告；24二甲等级医院评审有院感监测指标体系，符合《监测规范》A，符合B，并院感监测指标真实、准确、完整，能为院感管理提供依据，持续改进管理工作。C有院感监测指标体系，监测工作符合《监测规范》，并有记录；有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录。B，符合C，并院感组织至少每季讨论分析监测信息，有会议记录或简报，至少每季发布监测信息，对院感风险、感染率及变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。24二甲等级医院评审按照卫生行政部门要求上报院感监测信息C按照卫生行政部门要求上报院感监测信息。B，符合C，并指定专人负责上报院感监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。A，符合B，并主管部门将本单位的监测结果与省市质控中心发布本地区的院感信息比较，促进提高院感水平。24二甲等级医院评审检查范围：内科病房：（血液科、消化内科）；外科病房：（骨科、乳腺外科、烧伤科、母婴同室病房）；重点部门：手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、CSSD、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心；职能部门：医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科、病案室或信息科等。24二甲等级医院评审检查方法--临床科室现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。24二甲等级医院评审检查方法检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护 士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手 术切口感染等预防控制措施落实情况等。24二甲等级医院评审检查方法现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病 源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限 及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物 分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相 关知识掌握情况。检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切 口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检 等情况。24二甲等级医院评审追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。24二甲等级医院评审追踪检查之二医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。24二甲等级医院评审追踪检查之三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和