12导联心电图诊断室性心动过速.pdf

Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准是近年来我国心电图学、心脏电生理学专著中都已

收录，Brugada本人在创建这个方法的初衷不外乎在快速鉴别宽QRS波心动过速时同时提高诊

断的正确率。

有几个例子值得我们的注意：

（1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速；

（2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及；

（3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，

给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。

还有很多诸如此类的问题，最近一篇重新评估Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准的文

章中指出：不知道鉴别诊断标准和不会用这些鉴别诊断标准是导致误诊的原因。

64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无

胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压

110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示

其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。

急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室

性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉

注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状

态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，

White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，

White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。

图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。

在随后的讨论中，我们将使用以下定义：

宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。

室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。

左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。

右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。

导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：

1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见

的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心

律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是

部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系

统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似

真正的左束支阻滞和右束支阻滞。

图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。

个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临

床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100％

的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分

析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。

2）阵发性室上性心动过速伴：

a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久

性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频

率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介

导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传

导是宽QRS波心动过速的第二大原因。

b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至

少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系

统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导