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妇幼保健院医保日常监管制度

为进一步加强我院医疗机构内部管理，持续规范医疗服务行为，保障患者合法权益，结合我院实际，特制定本制度。

一、把医保政策的执行纳入医院绩效考核内容。

二、内控自查包括临床科室自查及医保管理部门的审查两个部分：

1、临床科室对合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的自查，完善病历及出院证明书的书写。临床科室对出院证明、限制用药的说明（限二线或限病种等）及需申报项目的申请等医疗文书的完善。

2、医保办对出院费用项目清单与出院证明的的审核，医保办对出院患者应完备资料的审查，并督促临床科室整改。

三每月在医保审核及绩效考核中发现的问题建立台账，进行公示。

四、自查内容：

1、审核医嘱与疾病相符合；医嘱与费用清单相符合；医嘱与执行记录相符合；

2、审核费用清单与检查报告相符合；病情诊断与清单、结算单相符合，是否有不合理使用套餐式检查化验；

3、审核入、出院时间与结算票据、清单相符合；

4、患者所有诊疗信息与网络上传数据相符合；

5、审核住院主要诊断与用药、治疗、收费的合理性；

6、审核病程记录、手术记录医嘱、护理记录、费用清单的一致性；

7、审核是否有滥用监测、重复收费、分解收费等现象，是否有超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材；

8、审核限制用药及抗生素使用是否符合医保政策规定；

9、诱导消费、引导患者到指定药店购药；