妇幼保健院医保风险管理制度.docxVIP

市妇幼保健院医保风险管理制度

1.1医院政策性风险分析。

医院中出现的政策性风险根据医疗单位的不同存在个体之间的差别，其中也会出现相同之处也存在不同之处，共性特征主要有政府在医疗行业相关政策等都是普遍适用的，在发生重大的改变或者新的法规、举措的提出都会使得整个的卫生行业出现波动，比如医保政策发生改变、医院工资制度改革等等。而政策颁布中存在的异性特征主要是因为医院内部在规模、专业资质、医疗等级等方面都不相同，使得在一样的政策的影响下会对不同的医院产生不同的影响，比如国家新颁布的二胎规定，这一政策的出现对妇幼保健院的影响与其对一般综合性医院的影响是绝对不一样的。在医院的运营中政策性风险是不能完全杜绝的，但是一般情况下风险的影响等级比较低，医院在日常工作中只需要严格的遵照政策行事，并且积极配合卫生行政管理部门的工作，降低新出现的政策对医院日常管理的影响程度，就可以维持医院的良好运作，促进医院行政管理的发展。

1.2医院经营性风险分析。

医院中的经营性风险指的是在医院的日常经营中存在的不同类型的风险内容，这些风险都是由医院的各个科室以风险评估报告书的形式进行递交的，然后医院相关管理部门经过统一的整理与分类，将结果记录进风险登记薄之中，比如服务质量方面的风险，风险描述为挂号排队时间过程发生的冲突问题，被定义为现实存在的风险，并且对其后果以及可能性、风险程度进行确定，然后提出降低风险的策略，设立门诊预约服务中心，增加自动挂号机，增强挂号的多元化发展等，并且在相应的风险类型之后写明责任人，对其中的剩余风险进行预测。信息故障风险主要或导致病人看病的时间延长，属于现实风险类型，主要的解决办法就是对现有的信息系统进行定期的检修和维护，增加专业的信息技术管理人员。员工安全风险主要为潜在风险，是由于病人或者其家属对医疗服务存在不满而采取的不正当的行为造成的医护人员的伤害，这种风险的解决办法就是提高医院的安全保护程度，设置保安这一岗位，也需要与公安机构建立联保机制，同时医护人员与病人之间也需要加强沟通，增强医院的正面形象的宣传等。

2医院行政管理风险的主要处理措施

2.1医院行政管理中对风险的排除与转化。

在医院的行政管理中风险的排除主要说的是通过对某些现有的或者潜在的风险进行终止处理来减少一些不良事件的出现的可能性，比如在医院中病人由于噪音问题进行的投诉，随着噪音的控制这种投诉的风险就会随之排除。另一种是风险的转化处理方式，转化就是将原有的风险转嫁至第三方来避免其给医院带来的不利影响，比如在风险的评估中出现的因为信息系统的故障而发生的工作效率降低的问题导致病人进行投诉，就可以将一些信息管理工作承包给医院以外的专门的IT企业来进行风险的转化，外包之后，医院信息系统出现的工作效率以及目标管理、成本控制等方面的问题就都可以由IT企业负责了。

2.2医院行政管理的医患纠纷风险控制。

大多数风险很难通过简单的终止某项活动或外包业务来消除或转化，因此，通过适当、有效的风险降低策略来控制风险才是最为实用的处理方法。医患纠纷是不良医疗事件的结果，因此解决该问题最根本的方法是要提高医疗质量，主要采用医院三级医疗质量管理进行控制。首先进行的是个体质量方面的控制管理，这种控制需要对各级人员的职业道德以及专业知识、医患沟通能力进行着重的培训，而且医院自身也需要建立严格的管理制度，通过有效的工作程序来对日常的人员工作行为进行规范。其次，是科室质量控制，这种控制内容主要依靠的是科室主人的实际管理能力以及技术水平，他们需要在不断提升自身管理能力的同时对负责科室的制度实施情况、技术操作情况进行分析与总结，发现问题及时进行整改。最后是院部及相关职能科室的医疗质量的管理控制，这方面的风险控制是通过制定相关的医疗质量监控制度与工作计划来完成的，组织医院内部的医疗质量检查工作以及制度的执行情况，一旦发现医疗缺陷或者问题就需要进行及时的检查、整改。

2.3医院超支罚款问题控制措施。

在当前的医院总额超支风险的分类主要有三种，一种是出院人次过多，一种是出院均次费用过高，第三种是总额预算过低。当前的医院运营中大多都实现了总额预付制度，这种情况就可能会造成其他医院因为总额方面的限制出现的拒绝接收病人等情况，就会使得其他医院的病患增加，使得出院人数超过预计，所以医院需要对于入院标准进行严格的控制，尤其是入院前进行的体检、配药等进行严格审查，将其他医院推诿过来的病人进行详细的统计，在适当的时候向有关部门反映情况。对于出现的违反医保政策的情况，医院需要从几个方面进行控制，第一个方面就是加强医保法规、政策的宣传，比如在医院内向医护人员开展医保政策方面的讲座。另一方面，加强医院中医保病例的审核工作，对优秀的员工进行一定的奖励，而对于出现违规的情况的医生进行适当的处罚与教育。医院内部的信息技术的支持也需要不