急诊病历书写规范.pdfVIP

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v1.0可编写可改正

急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目一定填写完美(姓名、性别、职业、

年纪

3、一定填写就诊日期、时间(详细到分钟)和科别。

4、主诉要点突出,简洁简要。

5、现病史内容一定与主诉有关、符合,能反应本次疾

病的超始、演变、诊治过程,要点突出及必需的鉴识诊断资

料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治有关的内容,以及

药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包含生命体征、浅表淋奉承、心肺、肝脾

状况,与主诉有关的惯例查体不可以漏。

8、协助检查应记录重要的与诊断、鉴识诊断有关的各

样化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未

明确者应写待查,并写出第一考虑的可能诊断。

10、办理应记录依据病情需要做的各样辅检项日,记录

所采纳的各样治疗举措和必需的患者。

或家眷署名,处方应有药物的名称、总剂量和用法。出

具医疗证明的应有记录。此外,还应记录与患者交待的重要

注意事项

11、医师一定签全名。

12、对复诊病历的要求:主诉应描绘经过治疗后自觉症

状(体征)的变化状况,未确诊者有必需的鉴识诊断资料的

增补;其余还包含就诊时间、科别、辅检、诊断、办理和医

师署名等的要求同前。

13、对急危重症患者,参加急救的经治医师应急救

结束立刻书写急救记录,急救护士实时书写急救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时实时达

成。如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留

观时期的病情察看记录:如病人住院,则急诊病历入相应科

室,出院时,由经治医师记录病员住院时期的记录和出院医

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嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保

存。16、书写要求:用钢笔书写,笔迹清楚、整齐,不得涂

改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容:一般项目、病情记录、协助检查、救治

记录、出诊结果及急救转归、达成病历的时间和署名。病人

交接状况记录可作为附页。

二、一般状况:病人基本资料、急救时间记录,病人基

本资料包含病人姓名、性别、年纪(民族、国籍、员工等内

容可依据需要增添)单位或地址、联系电话、药物过敏史;

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急救时间记录包含出车时间、抵达病人身旁时间、抵达医院

时间、病历达成时间。全部时间记录应该详细到分钟。

三、病情记录:主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、

必需的阴性体征、协助检查资料、初步印象。

四、救治记录:包含时间、生命体征和病情变化、救治

举措。

五、出诊结果及急救成效:出诊结果包含现场救治、送

往医院、转院、拒绝治疗;急救成效依据基本生命体征和神

志变化判断有效、无变化、加重、死亡(现场、途中)。

六、做好现场医患交流记录,并有有关人员署名。七、署

名:出诊和接收医护人员署名。

八、院前急救病历书写应该客观、真切、正确、实时、突

出要点。要求用钢笔书写,笔迹清楚、整齐、不得涂改。

急诊察看病历书写规范

一、留观病历采纳表格式病历。

二、留观病历包含“留观病案首页”、“暂时医嘱单”、

“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴

单”、“有关的知情赞同书”等。

三、病案首页一定逐项正确填写,不可以漏项,地点应

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