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双方关于医药费的协议书5篇

篇1

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方在乙方处接受医疗服务，为明确双方的权利和义务，现就医药费的结算达成如下协议：

一、结算方式

1.甲方可选择以下一种或多种结算方式：

（1）现金结算：甲方在乙方处就医时，可直接使用现金支付医药费。

（2）银行卡结算：甲方可在乙方的收费处使用银行卡进行结算。

（3）医保结算：甲方如已参加医保，可在乙方的收费处使用医保卡进行结算。

二、结算时间

1.甲方应在就医结束后，及时与乙方进行结算。

2.乙方应在收到甲方支付的医药费后，及时向甲方提供收据和发票等相关凭证。

三、费用明细

1.甲方在乙方处就医时，乙方应向甲方提供详细的费用明细清单。

2.甲方在结算时，应核对费用明细清单，如有异议，应及时向乙方提出。

四、违约责任

1.甲方如未按时支付医药费，乙方有权终止医疗服务。

2.乙方如未提供详细的费用明细清单，甲方有权拒绝支付医药费。

3.乙方如收到甲方支付的医药费后，未及时向甲方提供收据和发票等相关凭证，应承担相应的违约责任。

五、其他约定

1.甲方在乙方处就医时，应遵守乙方的规章制度和诊疗规范。

2.乙方应向甲方提供优质的医疗服务，保障甲方的健康权益。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商补充。

六、争议解决

1.如因本协议产生的争议，双方应首先尝试友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决争议。

七、协议终止与解除

1.在本协议有效期内，经双方协商一致，可以书面协议终止或解除本协议。

2.如一方有违约行为并导致另一方无法继续履行协议的，守约方有权单方解除本协议，并追究违约方的违约责任。

八、其他约定事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。到期后可续签。

3.在本协议有效期内，未经对方书面同意，任何一方不得将本协议的权利和义务转让给第三方。

4.在本协议有效期内，如遇法律法规调整或变更，双方应依据法律法规的最新规定履行本协议。

5.双方在本协议中的联系方式应真实有效，如有变更应及时通知对方。如因联系方式有误或未及时通知对方导致的损失由过错方承担。

6.双方应妥善保管与本协议相关的文件和凭证，以确保本协议的完整性和有效性。

篇2

甲方（患者）：__________，身份证号码：__________

乙方（医疗机构）：__________，医疗机构执业许可证号码：__________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方在乙方接受医疗服务并支付医疗费用的相关事宜，达成如下协议：

一、协议期限

本协议自甲方在乙方接受医疗服务时开始，至甲方完成医疗服务并支付医疗费用后终止。

二、医疗服务内容

甲方在乙方接受以下医疗服务：__________（请详细描述医疗服务内容）。

三、医疗费用及支付方式

1.医疗费用：甲方在乙方接受医疗服务的总费用为人民币__________元（大写：__________元整）。该费用包括但不限于医疗检查费、手术费、住院费、药品费等。

2.支付方式：甲方同意通过以下方式支付医疗费用：__________（请详细描述支付方式）。

四、双方权利义务

1.甲方权利：甲方有权要求乙方提供高质量的医疗服务，并保障其合法权益。在医疗服务过程中，甲方有权对医疗过程进行监督，并提出意见建议。

2.甲方义务：甲方有义务按时支付医疗费用，并遵守乙方的医疗规定和流程。在医疗服务过程中，甲方应积极配合乙方的治疗计划，并确保治疗方案的顺利实施。

3.乙方权利：乙方有权要求甲方按时支付医疗费用，并对医疗服务过程进行监督。在医疗服务过程中，乙方有权根据治疗需要调整治疗计划，并确保治疗方案的顺利实施。

4.乙方义务：乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保障其合法权益。在医疗服务过程中，乙方应严格遵守医疗规定和流程，确保医疗服务的顺利进行。

五、违约责任

1.甲方违约责任：若甲方未按时支付医疗费用或违反乙方的医疗规定和流程