养老院健康档案管理制度.docx

养老院健康档案管理制度

以下是一份养老院健康档案管理制度的示例，你可以根据实际情况进行调整和完善。

《养老院健康档案管理制度》

一、目的与需求

为了加强养老院老年人健康管理，提高养老服务质量，保障老年人身体健康，根据相关法律法规和行业标准，结合本养老院的实际情况，特制定本健康档案管理制度，确保为每位入住老年人建立全面、准确、动态的健康档案，并进行有效管理和利用。

二、适用范围

本制度适用于本养老院所有入住老年人的健康档案管理工作，涉及健康档案的建立、维护、使用、保管和保密等各个环节，以及参与健康档案管理工作的所有员工。

三、相关法律法规与行业标准依据

《中华人民共和国老年人权益保障法》

《养老机构服务质量基本规范》（GB/T357962018）

《养老机构服务安全基本规范》（GB386002019）

医疗卫生行业相关标准和规范

四、职责分工

（一）健康管理部门

1.负责组织和协调老年人健康档案的建立、更新和维护工作。

2.制定健康档案管理工作流程和规范，并监督实施。

3.定期对健康档案进行质量检查和评估，发现问题及时整改。

（二）医护人员

1.负责对新入住老年人进行健康评估，采集健康信息，建立初始健康档案。

2.在日常医疗护理工作中，及时记录老年人的健康状况变化，更新健康档案内容。

3.对患有慢性疾病或特殊健康问题的老年人，制定个性化的健康管理方案，并记录在健康档案中。

（三）生活照料人员

1.协助医护人员收集老年人的生活习惯、饮食偏好等基本信息，为健康档案的建立提供补充资料。

2.在日常照料过程中，关注老年人的身体状况和行为表现，发现异常情况及时报告医护人员，并配合做好相关记录。

（四）档案管理人员

1.负责健康档案的整理、归档、保管和查阅工作，确保档案资料的完整性和安全性。

2.建立健康档案索引目录，方便查询和使用。

3.按照规定的期限和程序，对过期或无用的档案资料进行销毁处理。

五、健康档案的建立

（一）基本信息收集

1.老年人入住时，由接待人员收集其基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址、紧急联系人及联系方式等。

2.生活照料人员通过与老年人及其家属沟通，了解其生活习惯、饮食偏好、宗教信仰、心理状况等信息。

（二）健康评估

1.医护人员在老年人入住后24小时内进行首次健康评估，内容包括身体状况（身高、体重、血压、心率、呼吸、体温等）、既往病史、过敏史、家族病史、目前疾病诊断及治疗情况等。

2.根据健康评估结果，对老年人的健康状况进行分级，分为健康、一般健康、患有慢性疾病或重大疾病等不同级别，并记录在健康档案中。

（三）档案建立

1.健康管理部门根据收集到的基本信息和健康评估结果，为每位老年人建立纸质和电子健康档案。

2.健康档案应包括封面、目录、基本信息表、健康评估报告、医疗护理记录、体检报告、康复计划、特殊情况记录等内容。

3.电子健康档案应进行加密存储，确保信息安全。

六、健康档案的维护与更新

（一）定期体检

1.养老院应按照相关规定，定期组织老年人进行体检，体检项目根据老年人的年龄、健康状况等因素确定。

2.体检结束后，医护人员应将体检结果及时录入健康档案，并对老年人的健康状况进行重新评估，如有变化，调整健康分级。

（二）日常记录

1.医护人员在为老年人提供医疗护理服务过程中，应及时记录老年人的病情变化、治疗措施、用药情况等信息，确保健康档案的动态更新。

2.生活照料人员在日常照料中发现老年人的生活习惯、行为表现等方面发生变化时，也应及时向医护人员报告，并协助做好记录。

（三）信息变更

1.当老年人的基本信息（如联系方式、家庭住址等）发生变更时，由相关人员及时通知健康管理部门，对健康档案进行修改。

2.若老年人的健康状况发生重大变化（如新增疾病、病情恶化等），医护人员应在24小时内更新健康档案，并制定相应的护理和治疗方案。

七、健康档案的使用

（一）医疗护理服务

1.医护人员在为老年人提供医疗护理服务时，应查阅健康档案，了解其健康状况和病史，制定个性化的治疗和护理方案。

2.在紧急情况下，医护人员可以快速查阅健康档案，获取关键信息，为抢救和治疗提供支持。

（二）健康管理与干预

1.健康管理部门根据健康档案中的信息，对老年人的健康状况进行分析和评估，制定针对性的健康管理和干预措施，如健康宣教、康复训练、营养指导等。

2.对于患有慢性疾病的老年人，定期跟踪其健康状况，调整治疗方案，提高健康管理效果。

（三）家属沟通与告知

1.在必要时，医护人员可以向老年人的家属提供健康档案中的相关信息，告知其老年人的健康状况和治疗情况，以便家属配合做好护理工作。

2.对于老年人的病情变化、特殊治疗等重要信息，应及时与家属沟通，确保家属的知情权。

八、健康档案的保管与保密

（一）保管要求

1.纸质健康档案应存放