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以生理学特征为指导的阻塞性睡眠呼吸暂停优化治疗

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的异质性疾病。尽管多数患

者能获得良好治疗，但仍有不少患者的治疗效果欠佳。生理学特征异常是OSA

的重要病理生理学机制，对临床治疗具有指导意义。本文介绍了与OSA治疗效果

相关的四种生理学特征以及对这些特征的检测方法，继而介绍基于这些特征对O

SA治疗的指导意义，为OSA患者个体化治疗提供参考。

据报道，我国约有6600万成年人患有中至重度阻塞性睡眠呼吸暂停（obst

ructivesleepapnea，OSA）［1］。未经治疗的OSA与多种合并症密切相关，

包括高血压以及其他心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征以及认知功能损害等，

并增加死亡风险；及时诊断和治疗OSA可减缓共病的发生与发展。虽然气道正压

通气（positiveairwaypressure，PAP）是治疗中重度OSA最有效的方法，但

仍存在诸多问题，例如患者长期依从性不高，个体间疗效差异大，对治疗压力不

耐受、治疗后睡眠呼吸事件（指PAP治疗后患者的阻塞性事件虽然得到消除，但

出现中枢性呼吸暂停或Cheyne-Stokes呼吸模式）［2］。迄今尚无能良好预测

OSA不同治疗方法有效性的标准化方法，临床亟需可以辅助治疗决策的新方法

［3］。

OSA的发病机制复杂多样，除解剖学因素（肥胖、鼻塞、颅面结构及舌骨位

置异常、因体液转移致上气道水肿等因素）以外，生理学特征异常是重要的病理

生理学机制。近年来，国外提倡根据OSA患者不同的生理学特征来制定个体化治

疗策略，以实现精准治疗OSA这一目标［4-5］，本文对此予以介绍，主要内容

包括OSA的生理学特征及其评估方法、基于这些特征的个体化治疗选择。

一、OSA生理学特征

OSA的发生机制中有四个关键性生理学特征：上气道可塌陷性增加（解剖学

因素）、上气道扩张肌反应性降低、通气控制不稳定即环路增益（loopgain，L

G）增高，以及觉醒阈值（arousalthreshold，ArTH）降低。每个患者有着不同

程度的单一特征或不同特征的组合［6］，这些生理学特征尚存在一定的性别与

种族差异，OSA共病如慢性阻塞性肺疾病、失眠、创伤后应激障碍等，对生理学

特征也存在影响，常表现出低ArTH。

（一）上气道可塌陷性增加

上气道（upperairway）由软组织组成，极易发生塌陷（图1）。临界闭合

压（criticalclosingpressure，Pcrit）是评价上气道可塌陷性的常用指标，

指上气道内、外压力相等时的压力。任何因素使上气道周围压力增加并超过Pcr

it都会导致塌陷，Pcrit负值越大，上气道可塌陷性越小。例如，Pcrit为-5cm

H2O（1cmH2O0.098kPa），表示上气道无塌陷，而Pcrit为5cmH2O，则提示上

气道高度塌陷。促进上气道塌陷的常见原因包括肥胖、使咽壁变厚的因素以及颈

部屈曲等解剖学因素。腹型肥胖由于可导致肺容量下降并降低对气管的牵拉作用，

从而增加上气道可塌陷性。身体由仰卧位转变为侧卧位时，也可降低上气道可塌

陷性和Pcrit［7］。上气道可塌陷性尚存在性别差异，与体重指数（bodymass

index，BMI）相匹配的男性相比较，女性上气道可塌陷性更低。

（二）通气控制不稳定（高LG）

呼吸系统由通气控制器（化学感受器）和通气泵（上气道和肺）组成，并受

到反馈性调节。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是调节通气驱动的关键因素。在

OSA的呼吸暂停/低通气期间，由于通气量减少和PaCO2升高，刺激化学感受器

引发通气增强，过度通气可使PaCO2排出增多，继而又引起上气道塌陷和呼吸暂

停/低通气。因此，如果OSA患者对通气驱动过度敏感，则导致呼吸控制系统不

稳定，并周期性发生通气不足与过度通气［8］。LG是一个用来描述呼吸反馈系

统对呼吸紊乱响应程度的术语。简单地说，LG可以在数学上定义为对干扰（通

气过度）的响应大于对干扰本身（呼吸暂停或低通气）的响应：LG干扰响应∕

干扰本身响应。高LG提示机体对干扰的响应迅速而强烈，而低LG则对干扰的响

应较为缓慢和轻微［9］。如LG小于1，呼吸干扰虽会引起呼吸系统发生响应，

但因其足够小，以至于通气能相对较快地恢复到稳定状态。LG大于1，呼吸干扰

将导致更大的响应，以致通气呈现持续性的不稳定。

（三）上气道扩张肌反应性降低

上气道扩张肌维持上气道开